---
title: "Обзор тревожности в паллиативной помощи"
tags:
  - тревога
  - психиатрия
  - UpToDate
category: "Тревожные расстройства и фобии"
hub: "[[🚨 Тревожные расстройства и фобии]]"
---

# Обзор тревожности в паллиативной помощи


> **Раздел:** [[🚨 Тревожные расстройства и фобии]]  

> **Статус:** Доказательная медицина (UpToDate)


---


Автор:Джереми М. Херст, доктор медицины Редактор раздела:Сьюзан Д. Блок, доктор медицины Заместители редактора:Джейн Гивенс, доктор медицины, MSCEМайкл Фридман, доктор медицины
Все темы обновляются по мере появления новых доказательств и завершения процесса рецензирования.Обзор литературы актуальен до: ВВЕДЕНИЕ —

Для большинства пациентов в паллиативной помощи симптомы тревожности являются нормальными и ожидаемыми последствиями, учитывая неопределённость жизни с тяжёлым заболеванием и возможность приближения к смерти. Тревога обычно описывается как чувство беспомощности или страха, часто связанное с чувством потери контроля, которое часто сопровождает жизнь болезнью, а также возникает из-за факторов, связанных со смертью. Страдания пациента также могут быть связаны с физическими, психологическими, социальными, духовными, практическими, проблемами окончания жизни и утратой [1,2]. Они выражают страхи по поводу того, как будет выглядеть и ощущаться их смерть и какие события к ней приведут. Они часто высказываются о религиозных убеждениях, духовных вопросах, экзистенциальных вопросах или о том, как достичь достойной смерти. Некоторым людям с тревожностью может потребоваться вмешательство, а некоторым — нет. Часто достаточно уверенности, присутствия, прямое обращение к их проблемам и контроль симптомов.

Хотя у многих пациентов с серьёзными заболеваниями есть тревоги, страхи и тревоги, они обычно не достигают уровня тревожного расстройства. То есть тревожные расстройства не должны считаться неизбежной частью серьёзного заболевания [3]. Однако у других пациентов симптомы тревожности могут способствовать страданиям и быть серьёзно изнуряющими, требующими интенсивного лечения. В самых крайних случаях неконтролируемая тревога иногда может привести к повышенному интересу к ускорённой смерти [1].

Вредное влияние нелеченной, постоянной тревожности было продемонстрировано в одном многоцентровом исследовании более 600 пациентов с запущенным раком, в котором оценивались связи между тревожными расстройствами и несколькими конечными точками, включая отношения врач-пациент [4]. Пациенты с тревожными расстройствами меньше доверяли своим врачам по сравнению с теми, у кого не было тревожности. Кроме того, пациенты с тревожностью сообщали:

●Менее комфортно задавать вопросы о своём здоровье

●Меньше вероятность понимания клинической информации

●Чаще верят, что врачи предложат им бесполезные методы терапии

●Менее уверены, что в конце жизни у них будет адекватный контроль симптомов

Постоянные, высокие уровни тревожности не являются адаптивными и требуют агрессивного вмешательства, включая психотерапию, анксиолитики и/или антидепрессанты [5]. Вмешательство специалистов, умеющих работать с тревогой, необходимо, когда тревога значительно усиливается, мешает функционированию пациента или сохраняется более семи дней [6].

В этой теме будет рассмотрен подход к диагностике и управлению тревожностью у пациентов паллиативной помощи. Другие темы паллиативной помощи и конкретные обсуждения тревожности у других групп пациентов обсуждаются отдельно:

● (См.  «Преимущества, услуги и модели субспециализированной паллиативной помощи».)

● (См.  «Обзор управления распространёнными неболевыми симптомами в паллиативной помощи».)

● (См.  «Обзор комплексной оценки пациентов в паллиативной помощи».)

● (См.  «Генерализованное тревожное расстройство у взрослых: эпидемиология, патогенез, клинические проявления, курс, оценка и диагностика».)

●(См. «Сопутствующая тревожность и депрессия у взрослых: эпидемиология, клинические проявления и диагностика».)

● (См.  «Генерализованное тревожное расстройство у взрослых: когнитивно-поведенческая терапия и другие психотерапии».)

● (См.  «Генерализованное тревожное расстройство у взрослых: лечение».)

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ —

Хотя точные данные недоступны, считается, что симптомы тревоги проявляются более чем у 70 процентов пациентов с медицинскими заболеваниями, особенно тех, кто приближается к концу жизни [7,8]. Однако тревога, достигающая уровня расстройства, варьируется в зависимости от того, как её измеряют. Самоотчеты пациентов могут указывать на частоту тревожных расстройств до 40 процентов, тогда как исследования, основанные на клинических интервью, показывают частоту около 10 процентов пациентов паллиативной помощи [9]. Например, в исследовании Coping with Cancer 635 пациентов прошли проспективную оценку для определения наличия тревожных расстройств с использованием критериев Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам, четвёртое издание (DSM IV) [10]. Основные результаты были следующими:

●Тревожное расстройство наблюдалось менее чем у 8 процентов пациентов

●Тревожные расстройства чаще встречались среди подгрупп, включая женщин, физически ограниченных пациентов и молодых пациентов

Хотя только небольшой процент испытывал симптомы тревоги сверх нормы до постановки диагноза или лечения [11], отчёты показывают, что у этих пациентов могут развиваться симптомы посттравматического стресса, связанные с их диагнозом, прогнозом или схемами лечения [12-14].

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ —

В хосписных и паллиативных учреждениях тревога обычно описывается как чувство беспомощности или страха, часто вызванное проблемами, связанными со смертью. Однако тревожность может быть связана с другими аспектами качества жизни, включая физические, психологические, социальные, духовные и практические сферы [1,2]. Чувство потери контроля из-за большой неопределённости, сопровождающей многие аспекты жизни с тяжёлым заболеванием, часто усиливает тревожность у многих пациентов, принимаемых за паллиативной помощью.

Хотя симптомы могут различаться у пациентов с паллиативной помощью, распространённые проявления тревожности включают следующие [15,16]:

●Эмоциональные симптомы — напряжение, ощущение надвигающейся беды или ужас

●Когнитивные трудности — тревога, страх, одержимость, неопределённость или тревога

●Поведенческие проблемы — избегание, компульсии или психомоторная возбуждение

●Вегетативные симптомы — диафорез, диарея, тошнота, головокружение, тахикардия или тахипноэ

●Выражения страхов по поводу того, как будет выглядеть их смерть и какие события к ней приведут

●Опасения по поводу религиозных убеждений, духовных вопросов, экзистенциальных вопросов

●Беспокойство о том, как и смогут ли они достичь хорошей смерти

Замечание того, как пациент проявляет себя перед командой или даже какие реакции он вызывает у лечебной команды, может быть полезными индикаторами скрытого стресса пациента. Пациенты с тревожностью могут казаться невнимательными, растерянными и неспособными воспринимать информацию. Эти пациенты могут задавать одни и те же вопросы снова и снова или испытывать трудности с принятием решений, что может вызывать разочарование у команды лечения. Кроме того, пациенты могут выглядеть непоследовательно или даже подозрительно [17].

Тревога может сопровождать страх uncoСимптомы или опасения по поводу потери независимости, и для некоторых пациентов их реакция может выражаться как повышенный интерес к ускоренной смерти [1].

Оценка — Хотя пациенты с тяжёлыми заболеваниями часто испытывают тревогу [7,18], многие пациенты не могут напрямую выражать эти симптомы медицинским работникам или не выражать свой опыт. Поэтому важно, чтобы клиницисты прислушивались к ключевым словам, которые часто могут указывать на скрытую тревогу. Это было показано в одном исследовании, где были рассмотрены аудиозаписи 415 визитов между пациентами с запущенным раком и онкологами [19]. Тревога и страх были самыми распространёнными видами эмоций, и пациенты чаще всего использовали слова «обеспокоены», «испуганы», «беспокойство» и «нервозность» для их выражения. Осознание этих ключевых слов и отслеживание их появления во время разговоров с пациентами может помочь клиницистам определить наличие тревожности.

Плановое скрининговое исследование тревожности следует проводить у пациентов паллиативной помощи с учётом высокой распространённости симптомов. Для пациентов с раком Американское общество клинической онкологии (ASCO) совместно с Комиссией по раку Американского колледжа хирургов и Национальной комплексной онкологической сетью (NCCN) выпустили рекомендации по оценке и диагностике тревожных расстройств на основе канадских практических рекомендаций [20]. В рекомендациях говорится, что каждый пациент с раком должен проходить скрининг на тревожность при первоначальном диагнозе рака и периодически после этого по клиническим показаниям, особенно при изменениях рака или статуса лечения (например, после лечения, рецидива или прогрессирования), а также при переходах в области лечения (лечение и/или паллиативное лечение против лечения в конце жизни/хоспис). (См.  раздел «Пациенты с раком: обзор клинических особенностей и диагностики психиатрических расстройств», раздел «Тревожные расстройства».)

Все пациенты паллиативной помощи должны пройти скрининг как на тревожность, так и на депрессию, а разумным начальным инструментом является краткая анкета о здоровье пациентов по депрессии и тревожности (PHQ-4) (таблица 1) [21]. Если скрининг PHQ-4 положительно выявил тревогу (или если есть дополнительные симптомы, указывающие на скрытую тревогу), рекомендуется семивопросная шкала генерализованного тревожного расстройства (GAD-7) (таблица 2) [22,23]. GAD-7 может использоваться для диагностики тревожного расстройства, диагностика которого ставится на основе критериев DSM-5 [24], а также для мониторинга тяжести симптомов со временем. (См. раздел «Генерализованное тревожное расстройство у взрослых: эпидемиология, патогенез, клинические проявления, курс, оценка и диагностика», раздел «Скрининг, оценка и диагностика».)

Если пациент получает положительный скрининг на депрессию по PHQ-4, его следует оценить на наличие большой депрессии или дистимии с использованием критериев DSM-5 для этих расстройств. Если присутствует тяжёлая депрессия, девятипунктный Опросник здоровья пациента (PHQ-9) может использоваться для мониторинга её тяжести со временем (например, в ответ на лечение) (таблица 3). (См.  разделы «Оценка и лечение депрессии в паллиативной помощи», раздел «Инструменты оценки и диагностики » и  «Подход к взрослому пациенту с подозрением на депрессию».)

Симптомы тревожности могут возникать из-за физиологических нарушений, а не из-за тревожного расстройства или психологического состояния (например, сердечной недостаточности, анемии, нарушений дыхания или гипертермии), и это нельзя игнорировать. Хорошее сбор анамнеза и физическое обследование важны при оценке тревожности (таблица 4) [25]. Физиологические причины особенно распространены, если симптомы начинаются после 35 лет, нет личной или семейной истории тревожности и/или если есть слабая реакция на анксиолитическое лечение [26]. Необходимо провести вмешательства для смягчения основных физиологических причин. Например, пациенты с одышкой могут испытывать сильную тревогу; однако значительное облегчение обычно достигается при терапии опиоидами [27]. (См.  раздел «Оценка и управление дышкой в паллиативной помощи», раздел «Опиоиды».)

Важные аспекты оценки тревожности включают [15,16]:

●Подробный анамнез и физическое обследование для получения полного профиля признаков и симптомов [1], а также для выявления психологических и физических факторов, включая медикаменты и/или вклад в образ жизни (например, стероиды, алкоголь, кофеин, никотин, недостаток физической активности)

●Лабораторные исследования, включая измерение электролитов, количества кровяных клеток, соответствующих гормонов (например, щитовидной железы и надпочечников), а также токсикологии

●Подтверждающий анамнез получен от семьи, друзей и других членов междисциплинарной команды, включая медсестёр у постели

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА —

В хосписных и паллиативных учреждениях тревожность распространена и может быть частью нормальной реакции на прогрессирующее, потенциально ограничивающее жизнь заболевание или конец жизни. Однако многие симптомы тревожности пересекаются с симптомами, характерными для других психиатрических расстройств, особенно депрессией, делирием и деменцией. Например, симптомы, такие как потеря аппетита и бессонница, часто связаны с депрессией, но могут быть частью тревожного состояния пациента или его физического заболевания [6].

Депрессия — Симптомы тревоги трудно отличить от депрессии, и они могут возникать одновременно. Для пациентов, у которых может быть депрессивное расстройство, а не (или вдобавку) тревожности, диагностическая оценка с использованием критериев Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам, 5-е издание (DSM-5), может различать состояния [24]. Шкалы симптомов тревоги и депрессии, обсуждаемые ранее, а также девятипунктная анкета о здоровье пациентов (PHQ-9) и семивопросная шкала генерализованного тревожного расстройства (GAD-7), могут быть полезны для постановки диагноза. (См. раздел «Оценка » выше и  «Генерализованное тревожное расстройство у взрослых: эпидемиология, патогенез, клинические проявления, курс, оценка и диагностика», раздел «Скрининг, оценка и диагностика » и  «Подход к взрослому пациенту с подозрением на депрессию».)

Люди с депрессией склонны зацикливаться на прошлых событиях и обстоятельствах, могут быть взволнованными и настойчивыми, а также выражать чувства безнадёжности, беспомощности и никчёмности. В отличие от этого, пациенты с тревожностью больше беспокоятся о том, что может произойти в будущем. Кроме того, раннее утреннее пробуждение, дневные колебания настроения и суицидальные мысли обычно не присутствуют при тревоге и обычно связаны с первичным депрессивным расстройством. (См. «Сопутствующая тревожность и депрессия у взрослых: эпидемиология, клинические проявления и диагностика» и «Генерализованное тревожное расстройство у взрослых: эпидемиология, патогенез, клинические проявления, курс, оценка и диагностика».)

Делирий — Делирий и тревожность могут проявляться в плохом сне и трудности с концентрацией. Однако, в отличие от пациентов с тревожностью, при делирии часто встречаются психотическое поведение, бредовые явления, нарушения сознания и нарушение когнитивных функций [28]. (См.  «Делирий: оценка и диагностика».)

Деменция — Деменцию можно отличить от тревоги по сопутствующему когнитивному снижению, которое отсутствует при тревоге, а также по попыткам скрыть дефициты от других; Деменция обычно характеризуется коварными и прогрессирующими когнитивными изменениями, которые происходят в течение длительного времени. Это может быть либо принято за тревогу, либо сопутствующее с тревогой. (См.  «Делирий: оценка и диагностика».)

ДИАГНОЗ —

Для пациентов в паллиативной помощи клинически значимая тревожность может как соответствовать диагностическим критериям, так и не соответствовать диагностическим критериям тревожного расстройства или расстройства, связанного с травмой. Однако симптомы могут быть достаточно тревожными, чтобы потребовать клинического вмешательства и, возможно, лечения, несмотря на отсутствие формального расстройства. (См. раздел «Клинические проявления » выше.)

Расстройство адаптации с тревожными признаками — Расстройство адаптации — это психологическая реакция на идентифицируемый стрессор, которая приводит к развитию клинически значимых эмоциональных или поведенческих симптомов, которые в целом не подходят для постановки диагноза тревожного расстройства [29].  Многие люди с серьёзными заболеваниями могут испытывать трудности с психологической адаптацией к своему диагнозу, прогнозу или схемам лечения, а также развивать серьёзные проблемы с адаптацией (или преодолением), требующие внимания со стороны команды лечения. (См. «Генерализованное тревожное расстройство у взрослых: эпидемиология, патогенез, клинические проявления, курс, оценка и диагностика».)

Генерализованное тревожное расстройство — генерализованное тревожное расстройство характеризуется чрезмерным и постоянным беспокойством, которое трудно контролировать, вызывает значительный стресс или нарушение в повседневной жизни и происходит чаще дней в течение как минимум шести месяцев. Пациенты и члены их семьи часто описывают свою пожизненную историю «жизни на тревожной стороне жизни», начавшуюся задолго до болезни. Другие признаки включают психологические симптомы тревоги, такие как тревожность и раздражительность, а также физические (или соматические) симптомы тревоги, такие как повышенная усталость и мышечное напряжение. Распространённость генерализованного тревожного расстройства у пациентов с запущенным раком варьируется от 0,4 до примерно 10 процентов [9,10]. (См. «Генерализованное тревожное расстройство у взрослых: эпидемиология, патогенез, клинические проявления, курс, оценка и диагностика».)

Паническое расстройство — панические атаки чаще всего сопровождаются классическими, незаметными эпизодами сильного страха, которые начинаются внезапно и длятся от нескольких минут до часа. У пациентов также часто наблюдаются вегетативные симптомы, такие как боль в груди или одышка. При паническом расстройстве пациенты испытывают повторяющиеся неожиданные панические атаки, имеют значительные нарушения психосоциального функционирования и проходят месяц или более хотя бы одного из следующих состояний:

●Беспокойся о будущих атаках

●Фобическое избегание ситуаций, которые могут спровоцировать приступ

●Другие изменения в поведении из-за нападений

У пациентов с прогрессирующими, потенциально ограничивающими жизнь заболеваниями паника может возникать из-за страха перед лечением, симптомов, связанных с лечением (например, тошноты), прогноза и страхов по поводу влияния на семью. Распространённость панического расстройства у пациентов с запущенным раком составляет от 0,4 до 0,7 процента, хотя бразильское исследование показало, что паническое расстройство встречается примерно у 9 процентов пациентов с раком [10,30]. Дальнейшее обсуждение панических расстройств рассматривается отдельно. (См.  «Паническое расстройство у взрослых: эпидемиология, клинические проявления и диагностика».)

Посттравматическое стрессовое расстройство — посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) характеризуется навязчивыми мыслями, кошмарами и флэшбэками прошлых травматических событий, избеганием напоминаний о травме, гипервнимательностью и нарушениями сна, что может привести к значительным социальным, профессиональным и межличностным нарушениям.

У пациентов, получающих паллиативную помощь, ПТСР может возникнуть из-за постановки диагноза, неблагоприятного прогноза и событий, связанных с лечением, таких как химиотерапия. Распространённость ПТСР у пациентов с раком варьируется от 6 до 13 процентов в зависимости от стиля оценки (самоотчет против диагностического интервью), а прогрессирующий рак ближе к 1 проценту [10,31]. У пациентов с паллиативной помощью могут присутствовать аспекты ПТСР, например, избегание визитов в лечебный центр или гипервнимательность к физическим симптомам, какими бы легкими они ни были, опасаясь, что они могут быть признаком ухудшения заболевания или рецидива; тем не менее, полные диагностические критерии ПТСР могут быть не выполнены. Дальнейшее обсуждение ПТСР рассматривается отдельно. (См. «Посттравматическое стрессовое расстройство у взрослых: эпидемиология, патофизиология, клинические особенности, оценка и диагностика».)

ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ —

Симптомы тревоги следует учитывать, когда они мешают функционированию или качеству жизни. Рекомендации Американского общества клинической онкологии (ASCO) 2023 года рекомендуют вмешательство для людей с умеренной и тяжёлой симптоматикой (например, у тех, у кого балл ≥10 по семивопросной шкале генерализованного тревожного расстройства (GAD-7) (таблица 2)) [9,20].

Необходим индивидуальный подход, учитывающий множество факторов, включая [15,16]:

●Основное заболевание и прогноз

●Наличие сопутствующих заболеваний

●Медицинская слабость

●Общее психологическое и физическое состояние

●Желания пациента (и семьи)

Многоуровневая парадигма лечения, включающая сочетание поддерживающей помощи, психотерапии и, при необходимости, фармакотерапии, является лучшим вариантом. Кроме того, могут быть полезны дополнительные или альтернативные методы терапии.

Психотерапия — Психотерапия полезна для пациентов и их семей как способ исследовать проблемы, которые могут вызывать или усугублять их тревожность. Проблемы, подходящие для психотерапии, могут быть связаны, среди прочего, с чувствами или страхами перед медицинскими вмешательствами, физическими симптомами, социальными последствиями, финансовыми трудностями, семейными конфликтами, будущей инвалидностью, зависимостью, обузой, духовными проблемами, экзистенциальными страданиями, горем и утратой, проблемами конца жизни и смертью [15,16]. Важно, что такие проблемы нельзя решить только медикаментами. (См.  раздел «Обзор духовности в паллиативной помощи», раздел «Духовное страдание и экзистенциальные страдания».)

Формальная психотерапия может применяться с отдельные люди, пары, семьи и группы. Ряд психотерапевтических методов, специально разработанных для пациентов с тяжёлыми заболеваниями, могут улучшать симптомы как тревоги, так и депрессии [32], включая краткие индивидуальные подходы [33,34], когнитивно-поведенческие терапии [35,36], поддерживающую-экспрессивную групповую терапию [37], терапию достоинства [38,39] и психотерапию, ориентированную на смысл [40]. (См.  раздел «Оценка и управление депрессией в паллиативной помощи», раздел «Психосоциальные вмешательства».)

Например, в исследовании Managing Cancer and Living Meaningfully (CALM) 39 пациентов с запущенным раком прошли полуструктурированную индивидуальную психотерапию для оценки её влияния на депрессивные и другие симптомы, включая тревогу смерти и духовное благополучие [33]. Оценки проводились на начальном уровне — в течение трёх и шести месяцев. Вмешательство было связано с сокращением всех трёх этих конечных точек. Однако данные были ограничены из-за потери данных; Из 39 пациентов, оцениваемых на исходном этапе, только 16 завершили обследование через шесть месяцев. Несмотря на это ограничение, эти данные указывают на потенциальную роль психотерапии у этих пациентов.

По возможности психотерапия всегда должна использоваться и, при необходимости, дополняться фармакотерапией. Роль психотерапии тревожных расстройств в общей популяции обсуждается отдельно. (См.  раздел «Обзор психотерапии», раздел «Показания к психотерапии».)

Дополнительные терапии — Помимо психотерапии, для снижения тревожности у пациентов с тяжёлыми заболеваниями могут использоваться различные альтернативные методы.

Физические упражнения — Физические упражнения могут быть полезны даже для тяжело больных. Физические упражнения могут снизить тревогу и тревогу, одновременно улучшая общее функционирование. Физические упражнения также могут играть важную роль в формировании чувства автономии, контроля или успеха.

Даже пациенты, прикованные к постели могут заниматься физическими упражнениями, даже если это только пассивная амплитуда.

Факторы образа жизни — Пациенты с серьёзными заболеваниями, испытывающие тревогу, также могут получить пользу от подробной оценки ежедневного потребления кофеина и алкоголя или других активностей, вызывающих тревогу. Изучение таких занятий и их модификация могут помочь снизить сопутствующую тревогу и помочь пациенту объяснить последствия такого образа жизни и возможные способы справляться.

Кроме того, может быть внедрён протокол гигиены сна для регуляции тревожности без применения фармакологического вмешательства. (См.  раздел «Обзор лечения бессонницы у взрослых», раздел «Предрасполагающие и вызывающие факторы» и  «Недостаток сна: оценка и управление», раздел «Консультирование по изменениям образа жизни».)

Фармакотерапия — Для пациентов, поступающих в паллиативную помощь, у которых симптомы требуют начала медикаментозного применения [15,16], может быть рекомендовано стандартное лечение с использованием бензодиазепинов. Для пациентов с историей хронической тревожности или сочетанием тревоги и депрессии также рекомендуется селективный ингибитор серотонинергического обратного захвата (СИОЗС). (См. «Бензодиазепины » ниже и «Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина » ниже.)

Для пациентов, у которых симптомы устойчивы к стандартному лечению или у которых по разным причинам присутствуют опасения по поводу повышенной восприимчивости к побочным эффектам, вызванным бензодиазепинами, могут использоваться альтернативные препараты. (См. раздел «Альтернативные агенты » ниже.)

Из-за ограниченных данных для руководства подходом к лечению тревожности у пациентов в паллиативной помощи нет единого мнения о том, какое лечение считается наиболее эффективным [41]. Поэтому большая часть обсуждения ниже отражает клинический опыт авторов и экспертов UpToDate.

Бензодиазепины — Бензодиазепины являются препаратами выбора для лечения острых тревожных реакций. Однако следует проявлять осторожность при применении их в паллиативной помощи и хосписах, поскольку бензодиазепины связаны со многими неблагоприятными явлениями у медицинских больных. (См. выше раздел «Подход к лечению ».)

В целом, несколько агентов этого класса не должны назначаться одновременно. Исключением может быть лечение сложных ситуаций. Например, пациенту с известным генерализованным тривожным расстройством, который также испытывает панические атаки, может потребоваться длительное действие бензодиазепина для лечения ГТР и применение краткодействующего препарата только при необходимости при панических атаках.

Выбор бензодиазепина и дозировка — в большинстве случаев бензодиазепины выбираются исходя из желаемого периода полураспада. Чем дольше период полураспада, тем более устойчивый эффект препарата. Препараты с периодом полураспада, превышающим одно-два дня, такие как клоназепам или диазепам, могут накапливаться, вызывая нарастающие побочные эффекты и токсичность, поэтому их следует использовать с осторожностью.

Короткодействующие бензодиазепины, такие как лоразепам, можно принимать чаще и они полезны не только при тревожности, но и при тошноте и панических атаках.

Бензодиазепины с очень короткими периодами полураспада (например, алпразолам, оксазепам, триазолам) не подходят для лечения тревожности, так как они остаются эффективными в очень короткие периоды времени и связаны с повышенным риском рикошетной тревоги и синдромов отмены.

Пациенты с нарушением печёночных функций могут лучше себя чувствовать при приеме лоразепама, оксазепама или темазепама, поскольку эти препараты метаболизируются конъюгацией и не содержат активных метаболитов.

Какой бы препарат ни был выбран, наименьшую дозу следует использовать с аккуратной титрировкой до желаемого эффекта и минимальным риском побочных эффектов. Бензодиазепины, возможно, потребуется постепенное снижение дозы, если они вызывают побочные эффекты, такие как чрезмерная седация, делирий, падения или когнитивные нарушения. По мере прогрессирования состояния болезни, особенно в последние шесть месяцев болезни, эти побочные явления становятся более вероятными, и бензодиазепины могут потребоваться избегать, перекрестно титрировать на более длительно действующие препараты или прекращать их выпуск [15,16,28,42-46].

Поскольку пациенты, получающие паллиативную помощь, могут потребовать прекращения приёма бензодиазепинов из-за побочных эффектов или токсичности, связанных с лечением, при показаниях необходимо постепенно снижать дозу бензодиазепинов при практической и медицинской возможности. Для пациентов, принимающих их более нескольких дней или в умеренных и высоких дозах, бензодиазепины не следует снижать дозу быстрее 25 процентов в неделю. Чем дольше человек принимает бензодиазепин, тем медленнее должен идти процесс снижения дозы.

Побочные эффекты — Основные побочные эффекты бензодиазепинов включают:

●Седация

●Потеря памяти

●Бред

●Путаница, особенно у пациентов с уже существующими когнитивными нарушениями

●Нестабильность походки

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина — СИОЗС предназначены для лечения хронической тревожности или смешанных симптомов тревоги и депрессии. (См.  «Сопутствующая тревожность и депрессия у взрослых: эпидемиология, клинические проявления и диагностика».)

Пароксетин часто выбирают из-за более седативного эффекта и успокаивающего эффекта, но он может быть проблематичным из-за увеличения взаимодействия лекарственного препарата, частоты симптомов отмены или антихолинергических свойств, требующих прекращения приёма лекарств. Риск отмены особенно опасен у этой популяции, которая может потерять способность принимать пероральные препараты по мере перехода на поздние стадии заболевания [15,16].

Для пациентов, испытывающих новую тревожность, лечение следует начинать с низкой дозы и постепенно увеличивать дозу, поскольку эти препараты, хотя и лечат тревожность, могут вызывать тревожность. Однако для контроля тревожности (в отличие от депрессии) часто требуются более высокие дозы СИОЗС.

СИОЗС обычно имеют меньше автономных и антихолинергических побочных эффектов, чем трициклические антидепрессанты, которых следует избегать у большинства пациентов с медицинскими заболеваниями. Побочные эффекты, характерные для СИОЗС, включают временную тошноту, расстройства желудочно-кишечного тракта и головную боль, и большинство этих препаратов могут вызывать значительные сексуальные эффекты. Некоторые из этих препаратов, особенно циталопрам, могут иметь дозозависимую склонность вызывать нарушения натрия и/или нарушения сердечного ритма, что клинически проявляется на электрокардиограмме как продление интервала QT.

Альтернативные антидепрессанты — Ингибиторы обратного захвата серотонина-норадреналина (СИОЗС) также эффективны при тревожных расстройствах и способны уменьшать невропатическую боль. В целом СИОЗС имеют схожий профиль побочных эффектов с СИОЗС. Три препарата, направленные на тревожность, — это венлафаксин, десвенлафаксин и дулоксетин.

Наконец, несколько других агентов с уникальными механизмами действия, в частности бупропион [47-50] и миртазапин, могут оказывать анксиолитические эффекты. Бупропион обладает мягкими стимуляторными свойствами и часто используется у пациентов с выраженной усталостью или анергией; Как и другие антидепрессанты, он также может вызывать тревогу. Миртазапин может улучшать анорексию, тошноту и бессонницу на нижней границе дозировки, и многие пациенты воспринимают его как седативное.

Назначение антидепрессантов при депрессии и/или тревожности в общей популяции обсуждается отдельно. (См.  «Подход к взрослому пациенту с подозрением на депрессию» и  «Большое депрессивное расстройство у взрослых: подход к первичному лечению»,  а также «Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина: фармакология, применение и побочные эффекты» и  «Социальное тревожное расстройство у взрослых: обзор лечения», «  Генерализованное тревожное расстройство у взрослых: лечение » и  «Специфическая фобия у взрослых: обзор лечения».)

Выбор антидепрессанта — при выборе антидепрессанта при тревожности следует учитывать несколько факторов. Однако, как и с любым лекарством, важно изучить списки лекарств на предмет возможных взаимодействий лекарственных препаратов перед началом приема антидепрессанта.

Предикторами ответа являются то, был ли у пациента положительный ответ на конкретный антидепрессант в прошлом. Если нет истории предыдущего использования антидепрессантов, также может быть полезно знать, был ли родственник первой степени лечен ранее и на какой препарат он реагировал [51,52].

Препараты с более длительным периодом полураспада (например, флуоксетин) могут подвергать пациентов побочным эффектам, которые после прекращения приёма проходят дольше, тогда как препараты с более коротким периодом полураспада (например, пароксетин) могут привести к синдромам отмены при внезапном прекращении приёма.

Некоторые препараты обычно более седативны (например, миртазапин и пароксетин) и могут помочь со сном. Другие обычно более активирующие и могут помочь с энергией (например, флуоксетин, бупропион, дулоксетин, венлафаксин). Не-СИОЗС и не-СИОЗС, такие как бупропион и миртазапин, обычно не вызывают сексуальных побочных эффектов. СИОЗС, бупропион и СИОЗС (в таком порядке) могут в той или иной степени помочь при невропатической боли и могут быть хорошим выбором, если невропатическая боль способствует тревожности.

Комбинированная терапия — Для некоторых пациентов с тяжёлой тревожностью часто применяются как бензодиазепин, так и СИОЗС. После достижения терапевтического эффекта СИОЗС бензодиазепин может постепенно прекращаться в зависимости от того, как это переносится.

Если возникают вопросы о правильном лечении или если начальное лечение не работает своевременно, обратитесь к психиатру.

Альтернативные препараты — Хотя они вызывают споры и не имеют убедительных доказательств, по опыту авторов с популяциями хосписов, стандартные анксиолитические фармакотерапии часто несут значительный риск побочных эффектов, таких как потеря памяти, делирий, падения и дезингибиция (например, бензодиазепины), либо не действуют достаточно быстро (например, СИОЗС [53,54]).

Мы применяли габапентин [55-59] (100 мг ПО в час pro re nata [PRN], максимальная суточная доза 3600 мг/день, с тщательным контролем за функционированием почек и необходимостью корректировки дозы) и тразодон [60-62] (25 мг ПО каждый час PRN при тревожности или возбуждения; 25–100 мг ПО перед сном при бессоннице) для тысяч пациентов так же эффективно,  быстродействующие альтернативы, которые, по-видимому, несут меньший риск побочных эффектов [15,16]. Наиболее распространённые побочные эффекты тразодона — затуманенное зрение, спутанность сознания, головокружение, головоголовение, потливость и необычная усталость или слабость. Приапизм вызывает беспокойство у мужчин. Для габапентина наиболее распространёнными побочными эффектами являются седация, затуманенное зрение, симптомы, похожие на простуды или грипп, бред, деменция, хриплота, недостаток или потеря сил, боль в пояснице или боку, отёк рук, стоп или нижней части ног, дрожь или дрожь, а также неустойчивость.

Когда определено, сколько доз нужно в день, эту дозу можно планировать ежедневно, при этом PRN остаются доступны для любого прорывного симптомаТомы. К сожалению, отсутствуют убедительные доказательства, выходящие за рамки клинического опыта, в пользу этих подходов.

Для пациентов с сильной тревожностью, которая не проходит с помощью вышеуказанных манёвров, может быть вариантом отдышка или паллиативная седация. Однако это является спорным указанием на его использование и требует вдумчивого и междисциплинарного обсуждения с первичной и консультативной командами, пациентом и его семьёй. (См.  раздел «Паллиативная седация», раздел «Передышка или периодическая седация».)

Исследуемые агенты: МДМА и псилоцибин — Интерес к терапевтическому применению этих веществ растёт, хотя оба препарата относятся к списку I и не доступны для рецептурного использования вне исследовательских испытаний. Ранние терапевтические испытания 3,4-метилэндиоксиметамфетамина (MDMA) проводились в Соединённых Штатах в период с 1977 по 1985 год [63]. В 2017 году FDA определило MDMA как «прорывную терапию», основанную на её использовании в помощи в психотерапии при лечении посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), а в 2018 году псилоцибин был признан «прорывной терапией» для устойчивой к лечению депрессии, что позволило проводить дальнейшие исследования.

В целом, хотя есть положительные данные, указывающие на положительное влияние как МДМА, так и псилоцибин у пациентов с раком, а также тревожностью и/или депрессией, исследования небольшие, эти вещества известны как негативные последствия для психологического состояния и недоступны вне исследовательских исследований. Кроме того, возможная необходимость многочасовых сеансов психотерапии, используемых в некоторых исследованиях, может ограничить практичность проведения такого лечения в медицинских учреждениях.

MDMA — Небольшие исследования** **с MDMA показывают, что он может быть эффективным дополнением к психотерапии для лечения людей с тревожностью [64-69]. Однако МДМА, принимаемый отдельно, без терапии, не вызывает положительных эффектов.

Считается, что психотерапевтический механизм потенциальной пользы заключается в укреплении терапевтических альянсов, снижении избегающих поведений и повышении толерантности к воспоминанию и обработке болезненных воспоминаний [64-66]. Влияние MDMA может зависеть от характеристик пациента (пол, генетика, медицинский и психиатрический анамнез, общее состояние здоровья), а также от дозы [70]. MDMA начинает действовать через 45 минут. Эффекты могут длиться до шести часов, в зависимости от количества приёма.

В небольшом пилотном рандомизированном двойном слепом исследовании среди пациентов с тревожностью, связанной с угрожающим жизни заболеванием, участники группы MDMA (n = 13) продемонстрировали большее среднее (стандартное отклонение [SD]) снижение показателей State-Trait Anxiety Inventory (STAI) — -23,5 (SD 13,2), что указывает на меньшую тревогу по сравнению с группой плацебо (n = 5), -8,8 (SD 14,7) в сочетании с двумя восьмичасовыми сеансами психотерапии; однако результаты не достигли значительной разницы в группе. MDMA оказался хорошо переносимым [71].

MDMA может вызывать тревожность и усиление стресса у пациентов с предыдущими психическими проблемами [72-74]. Прием МДМА вместе с антидепрессантами также может вызвать опасные побочные эффекты, включая токсичность серотонина (синдром), что может привести к коме или смерти [75].

Обсуждение лечения ПТСР с использованием терапии с помощью MDMA представлено в другом месте. (См.  раздел «Посттравматическое стрессовое расстройство у взрослых: обзор лечения», раздел «Методы лечения с ограниченными подтверждающими доказательствами».)

Псилоцибин — Небольшие исследования** **с псилоцибином показывают, что он связан с улучшением у пациентов с рефрактерными расстройствами настроения, рефрактерным обсессивно-компульсивным расстройством, тревожностью в конце жизни, а также расстройствами, связанными с употреблением табака и алкоголя [64-66,76-78].

При приёме в высоких дозах (0,3–0,6 мг/кг) псилоцибин может вызывать лёгкие и глубокие изменения в сенсорном восприятии, включая синестезию, эйфорию, сенсорные иллюзии и слуховые или зрительные галлюцинации. Эти эффекты обычно зависят от дозы и длятся примерно от трёх до шести часов. К дополнительным негативным последствиям относятся ощущение, казалось бы, «бесконечного опыта», а также другие негативные психологические симптомы, тошнота, рвота и временные головные боли [79-82].

Данные об эффективности приведены ниже:

●В небольшом (n = 12) рандомизированном исследовании, изучавшем безопасность и эффективность псилоцибина для лечения тревожности у пациентов с поздней стадией рака, не было обнаружено значимых изменений в самосообщаемом балле STAI; Однако у тех, кто получал псилоцибин и шесть часов непрерывного мониторинга у постели пациента, тревожность была более заметна в один и три месяца, а депрессия — в один и шесть месяцев по сравнению с теми, кто получал активное плацебо (ниацин) плюс мониторинг у постели [83].

●В более крупном исследовании среди пациентов с задушенным, ограничивающим жизнь раком и также страдающими тревожными или настроенными расстройствами (n = 51), участники получали высокую дозу (22 мг/70 кг) или низкую дозу (1 или 3 мг/70 кг) псилоцибина, при этом низкая доза служила активным контролем [84]. Через пять недель участников перевели для получения альтернативной дозы во второй сессии. Поддерживающая психотерапия проводилась до и во время сеансов. Значительное снижение симптомов депрессии и тревожности наблюдалось спустя пять недель в группе с высокими дозами, но не в группе с низкими дозами, и этот эффект сохранялся на протяжении шести месяцев наблюдения. Показатель ответа за шесть месяцев составлял 78 процентов для депрессивных синдромов и 83 процента для тревожных синдромов, с ремиссией 65 и 57 процентов соответственно.

●Другое кроссоверное исследование, использующее ниацин в качестве активного контроля, оценивало эффективность одной высокой дозы псилоцибина (0,3 мг/кг) в сочетании с психотерапией у пациентов с тревожностью, связанной с раком, и депрессивными симптомами (n = 29). У тех, кто принимал псилоцибин, депрессия и тревожность наблюдалось более сильным снижением сразу после лечения и в итоговый период — 26 недель по сравнению с группой плацебо [85]. При последующем осмотре через 6,5 месяцев после вмешательства 60–80 процентов участников имели устойчивую реакцию как на депрессию, так и на тревожность.

Использование псилоцибина для лечения депрессии обсуждается в других источниках. (См.  «Оценка и лечение депрессии в паллиативной помощи».)

Показания для направления к специалисту по психическому здоровью — цель консультации — предоставить нужные ресурсы в нужное время нужному пациенту, обеспечить клиническое превосходство, добиться благоприятных результатов и обеспечить ориентированный на пациента уход, ориентированный на управление симптомами и качество жизни.

В целом, если психиатрические симптомы усложняют лечение первичного заболевания или являются основным источником страданий, следует немедленно направить его к специалисту по психическому здоровью. В сложных случаях или тех, где второе подтверждающее мнение может быть полезно, консультация с специалистами по психическому здоровью часто приносит пользу команде, пациентам и их семьям. Триггерами для консультации могут быть уже существующие психопатологии, рефрактерные симптомы, неэффективные начальные методы лечения, диагностическая неопределённость, сложная семейная или межличностная динамика, опасения по поводу полифармации, нестандартное использование психиатрических препаратов, суицидальные мысли или стремление ускорить смерть. В идеале для консультации будет доступен психиатр с продвинутыми навыками паллиативной помощи, либо через опыт, либо формальное обучение. В качестве альтернативы психиатры с подспециализацией в психосоматической медицине/консультационной психиатрии часто способствуют более эффективному лечениюNT у тяжело больных пациентов [15,16]. Специалисты по паллиативной медицине также могут обладать знаниями и опытом ведения таких пациентов.

Консультация по психиатрическому и/или психологическому лечению тревожности рекомендуется в следующих случаях [86]:

●Значительное ухудшение симптомов

●Тревожность мешает пациенту функционировать

●Тревога сохраняется более семи дней

ССЫЛКИ НА РУКОВОДСТВО ОБЩЕСТВА —

Ссылки на общество и государственные рекомендации из выбранных стран и регионов мира предоставляются отдельно. (См.  «Ссылки на руководство общества: паллиативная помощь».)

РЕЗЮМЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ

●**Эпидемиология** – Хотя симптомы тревожности могут возникать у более чем у 70 процентов пациентов паллиативной помощи, примерно 10 процентов соответствуют критериям диагностируемого тревожного расстройства, что чаще встречается среди определённых подгрупп, таких как женщины, физически ограниченные пациенты или молодые пациенты [9]. (См. раздел «Эпидемиология » выше.)

●**Клинические проявления** – В хосписных и паллиативных учреждениях тревожность обычно описывается как чувство беспомощности или страха, часто вызванное проблемами, связанными со смертью. Однако тревожность может быть связана с другими аспектами качества жизни, включая физические, психологические, социальные, духовные и практические. (См. раздел «Клинические проявления » выше.)

●**Дифференциальная диагностика** – Многие симптомы тревожности пересекаются с симптомами, связанными с другими психическими расстройствами, особенно депрессией, делирием и деменцией. Важно, чтобы клиницист стремился отличать эти другие состояния от первичных тревожных расстройств. (См. выше раздел «Дифференциальная диагностика ».)

●**Диагностика** – У пациентов паллиативной помощи симптомы тревожности, тревожных расстройств и расстройств, связанных с травмой, могут проявляться по-разному. Основные диагнозы в этой популяции включают расстройство адаптации с тревожными признаками, паническое расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) и генерализованное тревожное расстройство (ГТР). (См. раздел «Диагноз » выше.)

●**Оценка** – У пациентов паллиативной помощи следует проводить плановое скрининг на тревожность и депрессию. Первичный скрининг можно провести с помощью инструмента Patient Health Questionnaire for Depression and Anxiety (PHQ-4) (таблица 1). Если скрининг показывает тревожность или депрессию, пациента следует оценить на тревожное или депрессивное расстройство с использованием критериев Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам, 5-е издание (DSM-5). Тяжесть этих симптомов можно оценить с помощью семивопросной шкалы GAD (GAD-7) (таблица 2) и девятипунктного опросника здоровья пациентов (PHQ-9) (таблица 3) соответственно. (См. раздел «Оценка » выше.)

●**Лечение** – Симптомы тревожного расстройства следует лечить, когда есть тревожное расстройство, у людей с показателем GAD-7 ≥10, либо при нарушениях функции или качества жизни. Персонализированный и вовлечённый подход к лечению, основанный на формировании крепких поддерживающих отношений с клинической командой, должен использоваться и, при необходимости, дополняться психотерапией, психофармакологическими методами и дополнительными методами лечения, включая физические упражнения и изменение факторов образа жизни. (См. выше раздел «Подход к лечению ».)

•Для большинства пациентов, обращающихся в паллиативную помощь, у которых симптомы тревоги требуют начала медикаментов, часто бензодиазепины являются первым шагом. Если симптомы не улучшаются или выражены, могут быть использованы антидепрессанты или альтернативные препараты. (См. выше «Фармакотерапия ».)

•Для пациентов, у которых психиатрические симптомы усложняют лечение первичного заболевания, являются основным источником страданий или не прекращаются, необходимо немедленно обратиться к специалисту по психическому здоровью. (См. выше «Показания для направления к специалисту по психическому здоровью ».)

ПРИЗНАТЕЛЬНОСТЬ —

Редакция UpToDate отмечает Скотта А. Ирвина, доктора медицины, доктора философии, который участвовал в предыдущих версиях обзора этой темы.

# ССЫЛКИ

* Пэйн DK, Мэсси MJ. Тревожность в паллиативной помощи. В: Справочник по психиатрии в паллиативной медицине, Чочинов Х.М., Брайтбарт В. (ред.), Издательство Оксфордского университета, 2000. стр. 435.
* Аткинсон Дж.Х.М., Грант И, Кеннеди С.Дж. и др. Распространённость психических расстройств среди мужчин, инфицированных вирусом иммунодефицита человека. Контролируемое исследование. Главная психиатрия, 1988; 45:859.
* Breitbart W, Chochinov HM, Passik S. Психиатрические симптомы в паллиативной медицине. В: Оксфордский учебник паллиативной медицины, 3-е изд., Дойл Д., Хэнкс Г.В., Черни Ни, Калман К (ред.), Oxford University Press, 2005. стр. 747.
* Алиси Й., Левин ТТ. Тревожные расстройства. В: Psycho-oncology, 2-е изд., Oxford University Press, 2010. стр. 324.
* Заккофф А., Шир К., Фрэнк Э. и др. Лечение сложных расстройств горя и употребления психоактивных веществ: пилотное исследование. J Subst Abuse Treat 2006; 30:205.
* Мэсси М.Дж., Шакин Э. Управление депрессией и тревожностью у онкологических пациентов. В: Психиатрические аспекты управления симптомами у онкологических пациентов, Breitbart W, Holland JC (ред.), American Psychiatric Pub, 1993. стр. 1.
* Уилсон К.Г., Чохинов Х.М., Скирко М.Г. и др. Депрессия и тревожные расстройства в паллиативном онкологическом лечении. J Управление симптомами боли 2007; 33:118.
* Рой-Бирн П.П., Дэвидсон К.В., Кесслер Р.К. и др. Тревожные расстройства и сопутствующие медицинские заболевания. Общая больница психиатрии 2008; 30:208.
* Андерсен БЛ, Лакетти С, Эшинг К и др. Управление тревожностью и депрессией у взрослых, переживших рак: обновление рекомендаций ASCO. J Clin Oncol 2023; 41:3426.
* Спенсер Р, Нильссон М, Райт А. и др. Тревожные расстройства у пациентов с запущенным раком: корреляты и предикторы исходов в конце жизни. Рак, 2010; 116:1810.
* Шалев AY, Шрайбер С, Галай Т, Мелмед RN. Посттравматическое стрессовое расстройство после последствий медицинских событий. брат Дж. Клин Психол 1993; 32 (Часть 2):247.
* Смит М.Й., Редд В., ДюХамел К и др. Подтверждение контрольного списка ПТСР — гражданская версия у переживших трансплантацию костного мозга. J «Стресс от травмы», 1999; 12:485.
* Кангас М, Генри Дж.Л., Брайант Р.А. Посттравматическое стрессовое расстройство после рака. Концептуальный и эмпирический обзор. Clin Psychol Rev. 2002; 22:499.
* Андриковски MA, Kangas M. Посттравматическое стрессовое расстройство, связанное с диагностикой и лечением рака. В: Psycho-Oncology, 2-е изд., Holland JC, Breitbart WS, Jacobsen PB и др. (ред.), Oxford University Press, 2010. стр. 348.
* Ирвин С.А., Фэйрман Н., Монтросс Л.П. UNIPAC 2: Облегчение психологической и духовной боли. В: UNIPAC: Программа самообучения врачей по хоспису и паллиативной помощи, 4-е изд., Storey Jr CP (ред.), 2012.
* Ирвин С.А., Монтросс Л.П., Чохинов Х.М. Какие методы лечения эффективны при тревожности у пациентов с серьёзными заболеваниями? В: Практика паллиативной медицины, основанная на доказательствах, Morrison RS, Goldstein N (ред.), Elsevier Saunders, 2012. стр. 191.
* Блок SD. Психологические проблемы в уходе в конце жизни. J Palliat Med 2006; 9:751.
* Fava GA, Porcelli P, Rafanelli C и др. Спектр тревожных расстройств у медицинских больных. J Clin Psychiatry 2010; 71:910.
* Андерсон WG, Alexander SC, Rodriguez KL и др. «Меня беспокоит... «Выражение эмоций у пациентов с прогрессирующим онкологическим лечением во время амбулаторных визитов. Support Care Cancer 2008; 16:803.
* Андерсен БЛ, ДеРубе РД, Берман Б.С. и др. Скрининг, оценка и уход за тревожными и депрессивными симптомами у взрослых с раком: адаптация рекомендаций Американского общества клинической онкологии. J Clin Oncol 2014; 32:1605.
* Кронке К, Спитцер Р.Л., Уильямс Дж.Б., Лёве Б. Ультракраткая шкала скрининга тревожности и депрессии: PHQ-4. Психосоматика 2009; 50:613.
* Спитцер Р.Л., Кронке К., Уильямс Дж.Б., Лёве Б. Краткая мера для оценки генерализованного тревожного расстройства: GAD-7. Arch Intern Med 2006; 166:1092.
* Лёве Б., Декер О., Мюллер С., и др. Валидация и стандартизация Генерализованного скрининга тревожных расстройств (GAD-7) в общей популяции. Med Care 2008; 46:266.
* Американская психиатрическая ассоциация. Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, 5-е изд.: DSM-5, American Psychiatric Press, 2013.
* Розенбаум Дж.Ф. Лечение тревоги с помощью наркотиков. N Engl J Med 1982; 306:401.
* Остин П., Уайли С., МакЭвой П.М., Арчер Л. Депрессия и тревожность у стационарных пациентов паллиативной помощи по сравнению с теми, кто получает паллиативную помощь на дому. Palliat Support Care 2011; 9:393.
* Bruera E, MacEachern T, Ripamonti C, Hanson J. Подкожный морфин при одышке у онкологических пациентов. Энн, стажёр по медицине, 1993; 119:906.
* Ирвин С.А., Пиррелло Р.Д., Хирст Дж.М. и др. Уточнение управления делирием: практические, основанные на доказательствах и экспертные рекомендации для клинической практики. J Palliat Med 2013; 16:423.
* Рот А., Нельсон С.Дж., Розенфельд Б., и др. Оценка тревожности у мужчин с раком простаты: дополнительные данные о надёжности и достоверности Мемориальной шкалы тревожности при раке простаты (MAX-PC). Психосоматика 2006; 47:340.
* Осорио FL, депутат парламента от Лимы, Чагас MH. Оценка и скрининг панического расстройства у онкологических пациентов: эффективность PHQ-PD. J Psychosom Res 2015; 78:91.
* Кордова М.Дж., Риба М.Б., Шпигель Д. Посттравматическое стрессовое расстройство и рак. Lancet Psychiatry 2017; 4:330.
* Grossman CH, Brooker J, Michael N, Kissane D. Вмешательства при тревоге при смерти у пациентов с прогрессирующим раком: систематический обзор. Palliat Med 2018; 32:172.
* Lo C, Hales S, Jung J и др. Управление раком и осмысленная жизнь (CALM): фаза 2 исследования краткосрочной индивидуальной психотерапии для пациентов с запущенным раком. Palliat Med 2014; 28:234.
* Nissim R, Freeman E, Lo C и др. Управление раком и осмысленная жизнь (CALM): качественное исследование кратковременной индивидуальной психотерапии для людей с прогрессирующим раком. Palliat Med 2012; 26:713.
* Акечи Т, Окуяма Т, Ониши Дж и др. Психотерапия депрессии у пациентов с неизлечимым раком. Cochrane Database Syst Rev. 2008; :CD005537.
* Грир Дж.А., Трейгер Л., Бемис Х и др. Пилотное рандомизированное контролируемое исследование краткосрочной когнитивно-поведенческой терапии тревожности у пациентов с терминальной стадией рака. Онколог 2012; 17:1337.
* Киссан Д.В., Грабш Б., Кларк Д.М. и др. Поддерживающая-экспрессивная групповая терапия для женщин с метастатическим раком молочной железы: выживаемость и психосоциальный исход из рандомизированного контролируемого исследования. Психоонкология 2007; 16:277.
* Chochinov HM, Kristjanson LJ, Breitbart W и др. Влияние терапии достоинства на страдания и опыт окончания жизни у неизлечимо больных пациентов: рандомизированное контролируемое исследование. Lancet Oncol 2011; 12:753.
* Мартинес М., Арантзаменди М., Белар А., и др. «Терапия достоинства», перспективное вмешательство в паллиативной помощи: всесторонний систематический обзор литературы. Palliat Med 2017; 31:492.
* Breitbart W, Poppito S, Rosenfeld B и др. Пилотное рандомизированное контролируемое исследование индивидуальной психотерапии, ориентированной на смысл, у пациентов с Запущенный рак. J Clin Oncol 2012; 30:1304.
* Солт С., Малвэни, Калифорния, Престон, Нью-Джерси. Медикаментозная терапия симптомов, связанных с тревожностью у взрослых пациентов паллиативной помощи. Cochrane Database Syst Revised 2017; 5:CD004596.
* Практическое руководство по лечению пациентов с делирием. Американская психиатрическая ассоциация. Am J Psychiatry 1999; 156:1.
* Cook IA. Следование рекомендаций: Практическое руководство по лечению пациентов с делирием. 2004. Доступно на: https://psychiatryonline.org/pb/assets/raw/sitewide/practice_guidelines/guidelines/delirium-watch.pdf (Дата обращения: 1 декабря 2012).
* Breitbart W, Marotta R, Platt MM и др. Двойное слепое исследование галоперидола, хлорпромазина и лоразепама в лечении делириума у госпитализированных пациентов со СПИДом. Am J Psychiatry 1996; 153:231.
* Ранделл Дж.Р., Уайз М.Г., Press AP. Основы консультацион-психиатрии: Основано на учебнике Американского психиатрического издательства по консультационно-связной психиатрии, American Psychiatric Press, 1999.
* Скорая помощь Маркантонио. В клинике. Бред. Ann Intern Med 2011; 154:ITC6.
* Триведи М.Х., Раш А.Дж., Кармоди Т.Дж. и др. Различаются ли бупропион SR и сертралин по влиянию на тревожность у пациентов с депрессией? J Clin Psychiatry 2001; 62:776.
* Папакостас Г.И., Триведи М.Х., Альперт Дж.Е. и др. Эффективность бупропиона и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина в лечении симптомов тревоги при большом депрессивном расстройстве: мета-анализ данных отдельных пациентов из 10 двойных слепых рандомизированных клинических испытаний. J Psychiatr Res 2008; 42:134.
* Папакостас Г.И., Шталь С.М., Кришен А., и др. Эффективность бупропиона и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина в лечении большого депрессивного расстройства с высоким уровнем тревожности (тревожной депрессии): объединённый анализ 10 исследований. J Clin Psychiatry 2008; 69:1287.
* Быстрицкий А, Кервин Л, Фойснер Дж.Д., Вапник Т. Пилотное контролируемое исследование бупропиона XL против эсциталопрама при генерализованном тревожном расстройстве. Psychopharmacol Bull 2008; 41:46.
* Goodwin FK. Предикторы антидепрессантного ответа. Булл Меннингер, Клин, 1993; 57:146.
* Leuchter AF, Cook IA, Hunter AM, Korb AS. Новая парадигма прогнозирования ответа на лечение антидепрессантами. Диалоги Clin Neurosci, 2009; 11:435.
* Тейс М.Э., Фридман Э.С., Биггс М.М. и др. Когнитивная терапия против медикаментов в аугментации и смене стратегий как второстепенных методов лечения: отчёт STAR*D. Am J Psychiatry 2007; 164:739.
* Триведи М.Х., Раш А.Дж., Вишневски С.Р. и др. Оценка результатов с помощью циталопрама при депрессии с использованием измерительной терапии в STAR*D: последствия для клинической практики. Am J Psychiatry 2006; 163:28.
* Шталь, С. Анксиолитики и седативно-гипнотики. В: Essential Psychopharmacology; Нейронаучные основы и практические применения, 2-е изд., Cambridge University Press, 2000.
* Поллак М.Х., Мэтьюз Дж., Скотт Э.Л. Габапентин как потенциальное средство лечения тревожных расстройств. Am J Psychiatry 1998; 155:992.
* Панде А.С., Дэвидсон Дж.Р., Джефферсон Дж.В. и др. Лечение социальной фобии габапентином: плацебо-контролируемое исследование. J Clin Psychopharmacol 1999; 19:341.
* Ван Америнген М., Манчини С. Фармакотерапия социального тревожного расстройства на рубеже тысячелетий. Психиатр Клин Норт Ам, 2001; 24:783.
* Панде А.С., Поллак М.Х., Крокатт Дж. и др. Плацебо-контролируемое исследование лечения панического расстройства габапентином. J Clin Psychopharmacol, 2000; 20:467.
* Британский национальный формуляр (BNF) 65, Совместный комитет по формуляру (ред.), Pharmaceutical Press, 2013. стр. 247.
* Mavissakalian M, Perel J, Bowler K, Dealy R. Тразодон в лечении панического расстройства и агорафобии с паническими атаками. Am J Psychiatry 1987; 144:785.
* Прасад А. Эффективность тразодона как противообсессивного средства. Pharmacol Biochem Behav 1985; 22:347.
* Пасси Т. Раннее применение MDMA («Экстази») в психотерапии (1977–1985). Закон о политике в области науки о наркотиках 2018 года.
* Грир Г., Толберт Р. Субъективные отчёты о влиянии MDMA в клинических условиях. J «Психоактивные препараты» 1986; 18:319.
* Дюмон GJ, Verkes RJ. Обзор острых эффектов 3,4-метилендиоксиметамфетамина у здоровых добровольцев. J Psychopharmacol 2006; 20:176.
* Колбрих Э.А., Гудвин Р.С., Горелик Д.А. и др. Физиологические и субъективные ответы на контролируемое пероральное введение 3,4-метилендиоксиметамфетамина. J Clin Psychopharmacol 2008; 28:432.
* Митёфер МЦ, Вагнер МТ, Митхофер АТ и др. Безопасность и эффективность психотерапии {+/-}3,4-метилендиоксиметамфетамина у пациентов с хроническим, устойчивым к лечению посттравматическим стрессовым расстройством: первое рандомизированное контролируемое пилотное исследование. J Psychopharmacol 2011; 25:439.
* Чаброл Х. Психотерапия с помощью MDMA оказала значительное влияние на хроническое посттравматическое стрессовое расстройство. J Psychopharmacol 2013; 27:865.
* Дэнфорт AL, Гроб CS, Струбл С и др. Снижение социальной тревожности после психотерапии с помощью МДМА у взрослых с аутизмом: рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое пилотное исследование. Психофармакология (Берлин), 2018; 235:3137.
* Кондиционер Парротта. Потенциальные опасности использования MDMA в психотерапии. J Psychoactive Drugs 2014; 46:37.
* Wolfson PE, Andries J, Feduccia AA и др. Психотерапия с помощью MDMA для лечения тревожности и других психологических расстроек, связанных с опасными для жизни заболеваниями: рандомизированное пилотное исследование. Sci Rep 2020; 10:20442.
* Майер Дж.С. 3,4-метилендиоксиметамфетамин (MDMA): современные перспективы. Реабилитация после злоупотреблений в 2013 году; 4:83.
* Калант Х. Фармакология и токсикология «экстази» (MDMA) и связанных с ним препаратов. CMAJ 2001; 165:917.
* Верхейден SL, Генри JA, Карран HV. Острые, субострые и долгосрочные субъективные последствия употребления «экстази» (МДМА) у 430 постоянных пользователей. Hum Psychopharmacol 2003; 18:507.
* Cohen IV, Makunts T, Abagyan R, Thomas K. Сопутствующие препараты, связанные с повышенной смертностью у пользователей MDMA, зарегистрированы в базе данных по контролю за безопасностью лекарств. Sci Rep 2021; 11:5997.
* Carhart-Harris RL, Bolstridge M, Rucker J и др. Псилоцибин с психологической поддержкой при депрессии, устойчивой к лечению: открытое технико-экономическое обоснование. Lancet Psychiatry 2016; 3:619.
* Moreno FA, Wiegand CB, Taitano EK, Delgado PL. Безопасность, переносимость и эффективность псилоцибина у 9 пациентов с обсессивно-компульсивным расстройством. J Clin Psychiatry 2006; 67:1735.
* Богеншутц М.П., Росс С., Бхатт С. и др. Процент дней с сильным употреблением алкоголя после психотерапии с помощью псилоцибина по сравнению с плацебо в лечении взрослых пациентов с расстройством, связанным с употреблением алкоголя: рандомизированное клиническое исследование. Психиатрия JAMA 2022; 79:953.
* Богеншутц МП, Росс С. Терапевтические применения классических галлюциногенов. Curr Top Behav Neurosci 2018; 36:361.
* Dinis-Oliveira RJ. Метаболизм псилоцибина и псилоцина: клиническая и судебно-токсикологическая значимость. Drug Metab Rev. 2017; 49:84.
* Гарсия-Ромеу А., Керсгаард Б., Эдди Ф.Х. Клиническое применение галлюциногенов: обзор. Опыт Clin Psychopharmacol 2016; 24:229.
* Карбонаро ТМ, Брэдстрит МП, Барретт ФС и др. Опросное исследование сложных переживаний после употребления псилоцибиновых грибов: острые и устойчивые положительные и отрицательные последствия. J Psychopharmacol 2016; 30:1268.
* Гроб CS, Дэнфорт AL, Чопра GS и др. Пилотное исследование лечения тревожности псилоцибином у пациентов с поздней стадией рака. Главная психиатрия 2011; 68:71.
* Гриффитс Р.Р., Джонсон М.В., Кардуччи М.А. и др. Псилоцибин вызывает значительное и устойчивое снижение депрессии и тревожности у пациентов с опасным для жизни раком: рандомизированное двойное слепое исследование. J Psychopharmacol 2016; 30:1181.
* Росс С, Боссис А, Гасс Дж. и др. Быстрое и устойчивое снижение симптомов после лечения тревожности и депрессии псилоцибином у пациентов с опасным для жизни раком: рандомизированное контролируемое исследование. J Psychopharmacol 2016; 30:1165.
* Кэрролл BT, Катол РГ, Нойес Р.Р.-младший и др. Скрининг на депрессию и тревожность у онкологических пациентов с использованием шкалы больничной тревожности и депрессии. Общая психиатрия 1993; 15:69.Тема 83708 Версия 32.0

---

## 🇬🇧 English Original

# Overview of anxiety in palliative care
Author:Jeremy M Hirst, MD Section Editor:Susan D Block, MD Deputy Editors:Jane Givens, MD, MSCEMichael Friedman, MD
Contributor Disclosures
All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete.Literature review current through: INTRODUCTION —

For most patients in palliative care, symptoms of anxiety are normal and are expected consequences given the uncertainties of living with serious illness and the possibility of approaching death. Anxiety is generally described as a feeling of helplessness or fear, often related to a sense of losing control that frequently accompanies life with illness, as well as being generated by death-related factors. A patient's distress may also be related to physical, psychological, social, spiritual, practical, end-of-life, and loss issues [1,2]. They express fears about what their death will look and feel like and what events will lead up to it. They frequently voice concerns about religious beliefs, spiritual issues, existential matters, or how to achieve a good death. Some people with anxiety may require intervention and some may not. Often, reassurance, presence, addressing their concerns directly, and controlling symptoms are all that is needed.

While many patients with serious illness have worries, fears, and apprehensions, they do not usually rise to the level of an anxiety disorder. That is, anxiety disorders should not be assumed to be an inevitable part of serious illness [3]. However, for other patients, symptoms of anxiety can contribute to suffering and can be severely debilitating, requiring intensive treatment. At the most extreme, out-of-control anxiety can sometimes lead to a heightened interest in a hastened death [1].

The detrimental impact of untreated, persistent anxiety was demonstrated in one multicenter study of over 600 patients with advanced cancer that evaluated associations between anxiety disorders and multiple endpoints, including physician-patient relationships [4]. Patients with anxiety disorders had less trust in their clinicians compared with those without anxiety. In addition, patients with anxiety reported being:

●Less comfortable asking questions about their health

●Less likely to understand the clinical information

●More likely to believe that their clinicians would offer them futile therapies

●Less certain that they would have adequate symptom control at the end of life

Persistent, high levels of anxiety are not adaptive and require aggressive intervention, including psychotherapy, anxiolytics, and/or antidepressants [5]. Intervention by providers skilled in working with anxiety is needed whenever anxiety significantly worsens, interferes with the patient's ability to function, or persists for more than seven days [6].

This topic will discuss the approach to diagnosis and management of anxiety in palliative care patients. Other topics in palliative care and specific discussions on anxiety in other patient populations are discussed separately:

●(See  "Benefits, services, and models of subspecialty palliative care".)

●(See  "Overview of managing common non-pain symptoms in palliative care".)

●(See  "Overview of comprehensive patient assessment in palliative care".)

●(See  "Generalized anxiety disorder in adults: Epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, course, assessment, and diagnosis".)

●(See  "Comorbid anxiety and depression in adults: Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis".)

●(See  "Generalized anxiety disorder in adults: Cognitive-behavioral therapy and other psychotherapies".)

●(See  "Generalized anxiety disorder in adults: Management".)

EPIDEMIOLOGY —

Although exact figures are not available, symptoms of anxiety are thought to occur in more than 70 percent of medically ill patients, especially those approaching end of life [7,8]. However, anxiety that rises to the level of a disorder is found to vary depending on how it is measured. Patient self-report may indicate the incidence of anxiety disorders to be as high as 40 percent, while studies relying on clinical interviews show an incidence around 10 percent of patients in palliative care [9]. For example, in the Coping with Cancer study, 635 patients underwent a prospective evaluation to determine the presence of anxiety disorders using the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM IV) criteria [10]. The main results were that:

●An anxiety disorder was present in less than 8 percent of patients

●Anxiety disorders were more common among subgroups, including women, physically impaired patients, and in younger patients

While only a small percentage has experienced any symptoms of anxiety beyond normal prior to diagnosis or treatment [11], reports suggest that these patients may go on to develop symptoms of posttraumatic stress related to their diagnosis, prognosis, or treatment regimens [12-14].

CLINICAL MANIFESTATIONS —

In hospice and palliative care settings, anxiety is generally described as a feeling of helplessness or fear, often generated by death-related issues. However, anxiety may be related to other quality of life areas, including the physical, psychological, social, spiritual, and practical domains [1,2]. A feeling of losing control in relation to the great uncertainty that accompanies many aspects of living with serious illness frequently heightens anxiety for many patients seen by palliative care.

Although the symptoms may vary in palliative care patients, common manifestations of anxiety include the following [15,16]:

●Emotional symptoms – Edginess, feelings of impending doom, or terror

●Cognitive difficulties – Apprehension, dread, fear, obsession, uncertainty, or worry

●Behavioral problems – Avoidance, compulsions, or psychomotor agitation

●Autonomic symptoms – Diaphoresis, diarrhea, nausea, dizziness, tachycardia, or tachypnea

●Expressions of fears about what their death will look like and what events will lead up to it

●Concerns about religious beliefs, spiritual issues, existential matters

●Worries about how to and if they will achieve a good death

Noticing how the patient presents to the team or even what responses the patient evokes from the treatment team can be useful indicators of underlying patient distress. Patients with anxiety may seem inattentive, confused, and unable to take in information. These patients may ask the same questions over and over, or demonstrate difficulty making decisions, both of which may cause frustration for the treatment team. In addition, patients may also appear inconsistent or even suspicious [17].

Anxiety can accompany the fear of uncontrolled symptoms or concerns about loss of independence, and for some patients, their response may be expressed as a heightened interest in hastened death [1].

Assessment — Although patients with serious illness often experience anxiety [7,18], many patients may not directly express these symptoms to care providers or articulate their experiences. As a result, it is important that clinicians listen for key words that can often signal underlying anxiety. This was shown in one study where the audio recordings of 415 visits between patients with advanced cancer and oncologists were reviewed [19]. Both anxiety and fear were the most common types of emotion expressed, and patients most frequently used the words "concerned," "scared," "worried," and "nervous" to convey them. Being aware of these key words and noticing whether they occur during conversations with patients can aid clinicians in pinpointing the presence of anxiety.

Routine screening of anxiety should be carried out in palliative care patients, given the high prevalence of symptoms. For patients with cancer, the American Society of Clinical Oncology (ASCO), along with the American College of Surgeons Commission on Cancer and the National Comprehensive Cancer Network (NCCN), have issued recommendations for assessment and diagnosis of anxiety disorders, based upon Canadian practice guidelines [20]. The recommendations state that every patient with cancer should be screened for anxiety when the initial diagnosis of cancer is made and periodically thereafter as clinically indicated, especially with changes in cancer or treatment status (eg, posttreatment, recurrence, or progression), as well as at transitions in care focus (treatment and/or palliative versus end-of-life/hospice care). (See  "Patients with cancer: Overview of the clinical features and diagnosis of psychiatric disorders", section on 'Anxiety disorders'.)

All palliative care patients should be screened for both anxiety and depression, and a reasonable initial tool is the brief Patient Health Questionnaire for Depression and Anxiety (PHQ-4)  (table 1) [21]. If the PHQ-4 screen is positive for anxiety (or if additional symptoms exist that suggest underlying anxiety), the seven-question Generalized Anxiety Disorder scale (GAD-7)  (table 2) is suggested [22,23]. The GAD-7 can be used to inform the diagnosis of an anxiety disorder, the diagnosis of which is made on the basis of DSM-5 criteria [24], and to monitor severity of symptoms over time. (See  "Generalized anxiety disorder in adults: Epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, course, assessment, and diagnosis", section on 'Screening, assessment, and diagnosis'.)

If a patient screens positive for depression on the PHQ-4, they should be assessed for major depression or dysthymia using DSM-5 criteria for these disorders. If major depression is present, the nine-item Patient Health Questionnaire (PHQ-9) can be used to monitor its severity over time (eg, in response to treatment)  (table 3). (See  "Assessment and management of depression in palliative care", section on 'Tools for assessment and diagnosis' and  "Approach to the adult patient with suspected depression".)

The symptoms of anxiety may occur due to physiological derangements rather than from an anxiety disorder or psychological state (eg, due to heart failure, anemia, respiratory compromise, or hyperthermia), and this should not be overlooked. Good history taking and physical examination are both important in the assessment of anxiety  (table 4) [25]. Physiological causes are particularly common if the symptom onset of symptoms are after age 35, there is a lack of personal or family history of anxiety, and/or if there is a poor response to anxiolytic treatment [26]. Interventions to ameliorate underlying physiological causes should be undertaken. For example, patients with dyspnea can be very anxious; however, remarkable relief can usually be obtained with opioid therapy [27]. (See  "Assessment and management of dyspnea in palliative care", section on 'Opioids'.)

Important aspects in the assessment for anxiety include [15,16]:

●A detailed history and physical examination in order to attain a thorough sign and symptom profile [1] and to discern psychological versus physical contributing factors, including medications and/or lifestyle contributions (eg, steroids, alcohol, caffeine, nicotine, lack of exercise)

●Laboratory testing, including the measurement of electrolytes, blood cell counts, relevant hormones (eg, thyroid and adrenal), and toxicologies

●Corroborative history obtained from family, friends, and other members of the interdisciplinary care team, including bedside nursing staff

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS —

In hospice and palliative care settings, anxiety is common and can be a part of the normal reaction to a progressive, potentially life-limiting illness or the end of life. However, many symptoms of anxiety overlap with the symptoms associated with other psychiatric disorders, particularly depression, delirium, and dementia. For example, symptoms such as loss of appetite and insomnia are often associated with depression but can be a part of a patient's anxiety state or their physical illness [6].

Depression — The symptoms of anxiety can be difficult to distinguish from depression, and the two can co-occur. For patients who may have a depressive disorder rather than (or in addition to) anxiety, a diagnostic assessment using the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition (DSM-5) criteria can distinguish between conditions [24]. The anxiety and depression symptom scales discussed previously, the nine-item Patient Health Questionnaire (PHQ-9) and the seven-question Generalized Anxiety Disorder scale (GAD-7), can be useful to inform the diagnosis. (See 'Assessment' above and  "Generalized anxiety disorder in adults: Epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, course, assessment, and diagnosis", section on 'Screening, assessment, and diagnosis' and  "Approach to the adult patient with suspected depression".)

Individuals with depression tend to brood self-critically on prior events and circumstances, may be agitated and perseverative, and may express feelings of hopelessness, helplessness, and worthlessness. By contrast, patients with anxiety worry more about what might happen in the future. In addition, early morning awakening, diurnal variation in mood, and suicidal ideation are not typically present in anxiety and are usually associated with a primary depressive disorder. (See  "Comorbid anxiety and depression in adults: Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis" and  "Generalized anxiety disorder in adults: Epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, course, assessment, and diagnosis".)

Delirium — Delirium and anxiety may be manifest by poor sleep and difficulty with attention or concentration. However, unlike patients with anxiety, psychotic behavior, delusions, disturbance in consciousness, and altered cognition are common in delirium [28]. (See  "Delirium: Evaluation and diagnosis".)

Dementia — Dementia can be distinguished from anxiety due to the cognitive decline that accompanies it, which is absent in anxiety, and efforts to hide deficits from others; dementia is typically characterized by insidious and progressive cognitive changes which occur over a protracted period of time. This may be either mistaken for or comorbid with anxiety. (See  "Delirium: Evaluation and diagnosis".)

DIAGNOSIS —

For patients in palliative care, clinically significant anxiety may or may not meet diagnostic criteria for an anxiety disorder or trauma-related disorder. However, the symptoms may be sufficiently distressing to merit clinical attention and possibly treatment despite the absence of a formal disorder. (See 'Clinical manifestations' above.)

Adjustment disorder with anxious features — An adjustment disorder is a psychological response to an identifiable stressor which results in the development of clinically significant emotional or behavioral symptoms that do not, taken as a whole, qualify for a diagnosis of an anxiety disorder [29]. Many people with serious medical illness may have trouble psychologically adjusting to their diagnosis, prognosis, or treatment regimens and develop significantly distressing adjustment (or coping) issues that deserve attention from the care team. (See  "Generalized anxiety disorder in adults: Epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, course, assessment, and diagnosis".)

Generalized anxiety disorder — GAD is characterized by excessive and persistent worrying that is hard to control, causes significant distress or impairment in day-to-day activities, and occurs more days than not for at least six months. Patients, and their family members, often describe a lifelong history of "living on the anxious side of life" beginning far before their illness. Other features include psychological symptoms of anxiety, such as apprehensiveness and irritability, and physical (or somatic) symptoms of anxiety, such as increased fatigue and muscular tension. The prevalence of generalized anxiety disorder in patients with advanced cancer ranges, depending on how it is assessed, from 0.4 to around 10 percent [9,10]. (See  "Generalized anxiety disorder in adults: Epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, course, assessment, and diagnosis".)

Panic disorder — Panic attacks most often present with classic, discrete episodes of intense fear that begin abruptly and last for several minutes to an hour. Patients also often present with autonomic symptoms such as chest pain or shortness of breath. In panic disorder, patients experience recurrent, unexpected panic attacks, have significant impairments in psychosocial functioning, and one month or more of at least one of the following:

●Worry about future attacks

●Phobic avoidance of situations that could trigger an attack

●Other changes in behavior due to the attacks

In patients with progressive, potentially life-limiting illnesses, panic may arise from fear of treatment, treatment-related symptoms (eg, nausea), prognosis, and fears about impact on family. The prevalence of panic disorder in patients with advanced cancer appears to be 0.4 to 0.7 percent, though a Brazilian study found panic disorder occurred in approximately 9 percent of patients with cancer [10,30]. Further discussion of panic disorders is covered separately. (See  "Panic disorder in adults: Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis".)

Posttraumatic stress disorder — Posttraumatic stress disorder (PTSD) is characterized by intrusive thoughts, nightmares and flashbacks of past traumatic events, avoidance of reminders of trauma, hypervigilance, and sleep disturbance, all of which can lead to considerable social, occupational, and interpersonal dysfunction.

In patients receiving palliative care, PTSD can arise from receiving the diagnosis, being given a poor prognosis, and treatment-related events, such as receiving chemotherapy. The prevalence of PTSD in patients with cancer has been found to range from 6 to 13 percent depending on assessment style (self-report versus diagnostic interview) and advanced cancer appears to be closer to 1 percent [10,31]. Aspects of PTSD may be present in palliative care patients, such as avoiding treatment center visits or becoming hypervigilant regarding physical symptoms, no matter how mild, worrying they may be a sign of worsening disease or recurrence; yet full diagnostic criteria for PTSD may not be met. Further discussion on PTSD is covered separately. (See  "Posttraumatic stress disorder in adults: Epidemiology, pathophysiology, clinical features, assessment, and diagnosis".)

TREATMENT APPROACH —

Symptoms of anxiety should be addressed when they are interfering with function or quality of life. 2023 recommendations from the American Society of Clinical Oncology (ASCO) suggest intervention for those with moderate to severe symptomatology (such as those with a score ≥10 on the seven-question Generalized Anxiety Disorder scale (GAD-7)  (table 2)) [9,20].

An individualized approach is warranted which takes into account multiple factors, including [15,16]:

●Underlying illness and prognosis

●Presence of comorbidities

●Medical frailty

●General psychological and physical status

●Patient (and family) wishes

A multilayered treatment paradigm consisting of a combination of supportive care, psychotherapy, and, when necessary, pharmacotherapy, is best. In addition, complementary or alternative therapies may be helpful.

Psychotherapy — Psychotherapy is useful for patients and their families as a way to explore issues that may be causing or exacerbating their anxiety. Issues amenable to psychotherapy may be related to, among many others, feelings about or fears of medical interventions, physical symptoms, social impacts, finances, family conflicts, future disability, dependency, being a burden, spiritual issues, existential suffering, grief and loss, end-of-life issues, and dying [15,16]. Importantly, such issues cannot be resolved with medications alone. (See  "Overview of spirituality in palliative care", section on 'Spiritual distress and existential suffering'.)

Formal psychotherapy can be employed with individuals, couples, families, and groups. A number of psychotherapeutic modalities designed specifically for patients with serious medical illness may improve symptoms of both anxiety and depression [32], including brief individual approaches [33,34], cognitive-behavioral therapies [35,36], supportive-expressive group therapy [37], dignity therapy [38,39], and meaning-centered psychotherapy [40]. (See  "Assessment and management of depression in palliative care", section on 'Psychosocial interventions'.)

As an example, in the Managing Cancer and Living Meaningfully (CALM) trial, 39 patients with advanced cancer underwent a semi-structured individual psychotherapy program to evaluate its impact on depressive and other symptoms, including death anxiety and spiritual wellbeing [33]. Assessments were made at baseline, three months, and six months. The intervention was associated with reductions in all three of these endpoints. However, the data were limited by attrition; of 39 patients assessed at baseline, only 16 completed evaluation at six months. Despite this limitation, these data point to a potential role for psychotherapy in these patients.

When possible, psychotherapy should always be utilized and, when necessary, augmented with pharmacotherapy. The role of psychotherapy for anxiety disorders in the general population is discussed separately. (See  "Overview of psychotherapies", section on 'Indications for psychotherapy'.)

Complementary therapies — In addition to psychotherapy, numerous alternative therapies can be utilized when attempting to decrease anxiety among patients with serious illness.

Exercise — Physical exercise may prove beneficial, even among the seriously ill. Exercise can decrease worry and anxiety while improving overall functioning. Exercise may also serve an important role in providing a sense of autonomy, control, or success.

Even patients who are bedbound can engage in activities that provide exercise, even it if is only practicing passive range of motion.

Lifestyle factors — Patients with serious illness who are experiencing anxiety may also benefit from a detailed assessment of their daily caffeine and alcohol intake or other anxiety-producing activities. Learning about such activities and modifying them can help diminish concomitant anxiety and may serve to educate the patient about the implications of such lifestyle behaviors and potential coping mechanisms.

In addition, a sleep hygiene protocol may be implemented to help regulate anxiety without the use of pharmacologic intervention. (See  "Overview of the treatment of insomnia in adults", section on 'Predisposing and precipitating factors' and  "Insufficient sleep: Evaluation and management", section on 'Counseling on lifestyle changes'.)

Pharmacotherapy — For patients entering palliative care in whom symptoms warrant the initiation of medication [15,16], standard treatment utilizing benzodiazepines may be indicated. For patients with a history of chronic anxiety or a mix of anxiety and depression, a selective serotonergic reuptake inhibitor (SSRI) is also indicated. (See 'Benzodiazepines' below and 'Selective serotonin reuptake inhibitors' below.)

For patients in whom symptoms are refractory to standard treatment or concerns for increased susceptibility to adverse events from benzodiazepines are present for whatever reason, alternative agents can be utilized. (See 'Alternative agents' below.)

Due to the limited data available to guide the treatment approach to anxiety for patients in palliative care, there is no consensus on what constitutes the most effective treatment [41]. Therefore, much of the discussion below reflects the clinical experience of the authors/experts at UpToDate.

Benzodiazepines — Benzodiazepines are the medications of choice for the management of acute anxiety reactions. However, caution should be used when using them in the palliative care and hospice populations, as benzodiazepines are associated with many adverse events in the medically ill. (See 'Treatment approach' above.)

In general, multiple agents of this class should not be administered together. The exception to this may be the treatment of complicated situations. For example, a patient with known GAD who also experiences panic attacks may require a long-acting benzodiazepine for the GAD and the use of a short-acting agent only as needed for the panic attacks.

Choice of benzodiazepine and dosing — In most instances, benzodiazepines are selected based on the desired half-life. The longer the half-life, the more sustained the effect of the medication. Medications with a half-life that extends beyond a day or two, such as clonazepam or diazepam, may accumulate, causing mounting side effects and toxicity, and should be used with caution.

Shorter-acting benzodiazepines, such as lorazepam, can be dosed more frequently and are useful not only for anxiety but for nausea and panic attacks.

Benzodiazepines with very short half-lives (eg, alprazolam, oxazepam, triazolam) are not suitable for treating anxiety in that they remain effective for very limited periods of time and are associated with a higher risk of rebound anxiety and withdrawal syndromes.

Patients with compromised hepatic functions may do better with lorazepam, oxazepam, or temazepam, given these drugs are metabolized by conjugation and have no active metabolites.

Whichever medication is chosen, the lowest dose should be used with careful titration to the desired effect with the least burden of adverse effects. Benzodiazepines might need to be tapered if they are causing adverse effects, such as over-sedation, delirium, falls, or cognitive impairments. As disease states progress, especially during the last six months of an illness, these adverse events are more likely and benzodiazepines may need to be avoided, cross-titrated to longer-acting agents, or discontinued [15,16,28,42-46].

As patients receiving palliative care may require discontinuation of benzodiazepines due to side effects or treatment-related toxicity, if indicated, benzodiazepines should be tapered, when practically and medically possible. For patients who have been on them for more than a few days or at moderate to high doses, benzodiazepines should not be tapered faster than 25 percent per week. The longer someone has taken a benzodiazepine, the slower the taper should be.

Side effects — The main side effects of benzodiazepines include:

●Sedation

●Memory loss

●Delirium

●Confusion, particularly in patients with preexisting cognitive impairment

●Gait instability

Selective serotonin reuptake inhibitors — SSRIs are indicated to manage chronic anxiety or to treat mixed symptoms of anxiety and depression. (See  "Comorbid anxiety and depression in adults: Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis".)

Paroxetine is often chosen because it tends to be more sedating and can provide a calming effect, but it can be problematic due to increased drug-drug interactions, frequency of withdrawal symptoms, or anticholinergic properties that require medication discontinuation. The risk for withdrawal is particularly of concern in this population who may lose the ability to take oral medications as they progress to later stages of illness [15,16].

For patients who experience new-onset anxiety, treatment should be initiated at a low dose and titrated slowly, because these medications, while treatments for anxiety, can also induce anxiety. However, higher doses of SSRIs are often needed to manage anxiety (as opposed to depression).

SSRIs tend to have fewer autonomic and anticholinergic side effects than tricyclic antidepressants, which should be avoided in most medically ill patients. Side effects common to SSRIs include transient nausea, gastrointestinal upset, and headache, and most of these agents can cause significant sexual side effects. Some of these drugs, particularly citalopram, may carry a dose-dependent propensity to cause sodium abnormalities and/or cardiac rhythm disturbances, clinically manifested on electrocardiogram as a prolongation of the QT interval.

Alternative antidepressants — Serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors (SNRIs) are also effective for anxiety disorders and have efficacy in reducing neuropathic pain. As a class, SNRIs share a similar side-effect profile with the SSRIs. The three that target anxiety are venlafaxine, desvenlafaxine, and duloxetine.

Finally, several other agents with unique mechanisms of action, notably bupropion [47-50] and mirtazapine, may have anxiolytic effects. Bupropion has mild stimulant properties and is frequently used in patients with significant fatigue or anergia; like the other antidepressants, it can also stimulate anxiety. Mirtazapine can improve anorexia, nausea, and insomnia at the low end of its dose range, and many patients experience it as sedating.

The administration of antidepressants for depression and/or anxiety in the general population is discussed separately. (See  "Approach to the adult patient with suspected depression" and  "Major depressive disorder in adults: Approach to initial management" and  "Selective serotonin reuptake inhibitors: Pharmacology, administration, and side effects" and  "Social anxiety disorder in adults: Treatment overview" and  "Generalized anxiety disorder in adults: Management" and  "Specific phobia in adults: Treatment overview".)

Choosing an antidepressant agent — Several factors should be considered in choosing an antidepressant for anxiety. However, as with any medication, it is important to review medication lists for potential drug-drug interactions before starting an antidepressant.

Predictors of response include whether a patient had a good response to a particular antidepressant in the past. If there is no history of prior antidepressant use, knowing if any first-degree relative had been treated previously, and which agent they responded to, may also be useful [51,52].

Agents with a longer half-life (eg, fluoxetine) might expose patients to side effects that take longer to remit upon discontinuation, whereas agents with a shorter half-life (eg, paroxetine) can expose patients to withdrawal syndromes if suddenly discontinued.

Some agents tend to be more sedating (eg, mirtazapine and paroxetine) and may help with sleep. Others tend to be more activating and may help with energy (eg, fluoxetine, bupropion, duloxetine, venlafaxine). The non-SSRIs and non-SNRIs, such as bupropion and mirtazapine, tend to not have sexual side effects. SNRIs, bupropion, and SSRIs (in that order) can all help with neuropathic pain to some degree and might be good choices if neuropathic pain is contributing to anxiety.

Combination therapy — For some patients with severe anxiety, often both a benzodiazepine and an SSRI are initiated. Once the therapeutic effect of the SSRI is achieved, the benzodiazepine may be slowly discontinued, as tolerated.

If there is a question about the appropriate treatment, or if initial treatments are not working in a timely manner, consult a psychiatrist.

Alternative agents — While controversial and without solid evidence, in the authors' experience with hospice populations, often standard anxiolytic pharmacotherapies either carry significant risk of adverse events, such as memory loss, delirium, falls, and disinhibition (eg, benzodiazepines) or do not work fast enough (eg, SSRIs [53,54]).

We have used gabapentin [55-59] (100 mg PO every hour pro re nata [PRN], to a maximum daily dose of 3600 mg/day, with careful attention to kidney function and need for dose adjustment) and trazodone [60-62] (25 mg PO every hour PRN for anxiety or agitation; 25 to 100 mg PO at bedtime for insomnia) for thousands of patients as effective, rapid-acting alternatives that appear to carry less risk of adverse events [15,16]. The most common side effects of trazodone are blurred vision, confusion, dizziness, faintness, lightheadedness, sweating, and unusual tiredness or weakness. Priapism is a concern in men. For gabapentin, the most common side effects are sedation, blurred vision, cold or flu-like symptoms, delusions, dementia, hoarseness, lack or loss of strength, lower back or side pain, swelling of the hands, feet, or lower legs, trembling or shaking, and unsteadiness.

Once it is determined how many doses are needed daily, that dose can be scheduled on a daily basis, with PRNs still available for any breakthrough symptoms. Unfortunately, solid evidence beyond clinical experience is lacking for these approaches.

For patients with extreme anxiety that is unresolved with the above maneuvers, respite or palliative sedation may be an option. However, this is a controversial indication for its use and requires a thoughtful and interdisciplinary discussion with the primary and consultative teams, the patient, and family. (See  "Palliative sedation", section on 'Respite or intermittent sedation'.)

Investigational agents: MDMA and psilocybin — Interest in the therapeutic use of these substances has been increasing, although both drugs are schedule I and are not available for prescription use outside of research trials. Early therapeutic trials of 3,4-Methyl enedioxy methamphetamine (MDMA) were performed in the United States between 1977 and 1985 [63]. In 2017, the FDA designated MDMA as a "breakthrough therapy" based on its use in assisting psychotherapy for the treatment of posttraumatic stress disorder (PTSD), and in 2018, psilocybin was designated a "breakthrough therapy" for treatment-resistant depression, both designations allowing for further research to occur.

Overall, while there are some positive data to suggest that both MDMA and psilocybin may have beneficial effects for patients with cancer plus anxiety and/or depression, the studies are small, these substances have known negative impacts on psychological states, and they are not available outside of research trials. Further, the possible need for multi-hour psychotherapy sessions utilized in some of the trials may limit the practicality of delivering this treatment within health care settings.

MDMA — Small trials** **with MDMA suggest that it might be an effective adjunct to psychotherapy for treating individuals with anxiety [64-69]. However, MDMA taken in isolation, without therapy, does not appear to produce beneficial effects.

The psychotherapeutic mechanism for its potential benefit is thought to be through strengthening therapeutic alliances, decreasing avoidance behaviors, and improving tolerance for the recall and processing of painful memories [64-66]. The effects of MDMA may depend on patient characteristics (sex, genetics, medical and psychiatric history, general health) as well as the dose [70]. MDMA starts to work within 45 minutes. Effects can last up to six hours, depending on the amount taken.

In a small pilot randomized double-blind study among patients with anxiety related to a life-threatening illness, participants in an MDMA group (n = 13) demonstrated a greater mean (standard deviation [SD]) reduction in State-Trait Anxiety Inventory (STAI) scores, -23.5 (SD 13.2), indicating less anxiety, compared with the placebo group (n = 5), -8.8 (SD 14.7) when combined with two eight-hour psychotherapy sessions; however, results did not reach a significant group difference. The MDMA was found to be well-tolerated [71].

MDMA may cause anxiety and increased distress in patients with previous psychiatric issues [72-74]. Taking MDMA alongside antidepressants can also cause dangerous side effects including serotonin toxicity (syndrome), which can lead to coma or death [75].

A discussion of treatment for PTSD using MDMA-assisted therapy is presented elsewhere. (See  "Posttraumatic stress disorder in adults: Treatment overview", section on 'Treatments with limited supporting evidence'.)

Psilocybin — Small trials** **with psilocybin suggest that it is associated with improvement in patients with refractory mood disorders, refractory obsessive-compulsive disorder, end-of-life anxiety, and tobacco and alcohol use disorders [64-66,76-78].

When taken at high doses (0.3 to 0.6 mg/kg), psilocybin can cause mild to profound changes in sensory perception, including synesthesia, euphoria, sensory illusions, and auditory or visual hallucinations. These effects are typically dose dependent and last roughly three to six hours. Further negative effects include feelings of a seemingly "unending experience," as well as other negative psychological symptoms, nausea, vomiting, and transient headaches [79-82].

Efficacy data are presented below:

●In a small (n = 12) randomized trial investigating the safety and efficacy of psilocybin for the treatment of anxiety in patients with advanced-stage cancers, no significant change in the self-reported STAI score was found; however, those treated with psilocybin and six hours of continuous bedside monitoring had greater improvement in anxiety at one and three months and in depression at one and six months when compared with those treated with an active placebo (niacin) plus bedside monitoring [83].

●In a larger trial among patients with advanced, life-limiting cancer who also had an anxiety or mood disorder (n = 51), participants received a high dose (22 mg/70 kg) or a low dose (1 or 3 mg/70 kg) of psilocybin, with the low dose serving as an active control [84]. Participants were crossed over to receive the alternative dose in a second session five weeks later. Supportive psychotherapy was given before and during the sessions. Significant decreases were seen in depression and anxiety symptoms after five weeks in the high-dose group but not the low-dose group, and this effect persisted through the six-month follow-up. The six-month response rate was found to be 78 percent for depressive syndromes and 83 percent for anxiety syndromes, with remission rates of 65 and 57 percent, respectively.

●Another crossover trial, using niacin as an active control, evaluated the efficacy of a single high dose of psilocybin (0.3 mg/kg) in conjunction with psychotherapy in patients with cancer-related anxiety and depressive symptoms (n = 29). Those treated with psilocybin had greater reductions in depression and anxiety immediately after treatment and at the final timepoint of 26 weeks as compared with the placebo group [85]. At follow-up 6.5 months after the intervention, 60 to 80 percent of participants had a sustained response for both depression and anxiety.

The use of psilocybin for treatment of depression is discussed elsewhere. (See  "Assessment and management of depression in palliative care".)

Indications for referral to a mental health specialist — The aim of consultation is to bring the right resources at the right time to the right patient, to ensure clinical excellence, produce favorable outcomes, and provide patient-centered care focused on symptom management and quality of life.

In general, if psychiatric symptoms complicate management of the primary illness or are a major source of suffering, then immediate referral to a mental health specialist should be undertaken. In complicated cases, or those where a second confirming opinion might be helpful, consultation with mental health professionals can often benefit the team, patients, and families. Triggers for consultation can include preexisting psychopathologies, refractory symptoms, ineffective initial treatments, diagnostic uncertainty, complicated family or interpersonal dynamics, concerns about polypharmacy, off-label use of psychiatric drugs, suicidal thoughts, or a desire for hastened death. Ideally, a psychiatrist with advanced palliative care psychiatry skills, either through experience or formal training, would be available for consultation. Alternatively, psychiatrists with subspecialty training in psychosomatic medicine/consult-liaison psychiatry can frequently facilitate more effective management in seriously ill patients [15,16]. Palliative medicine specialists may also have the knowledge and experience in managing such patients.

Consultation for psychiatric and/or psychological treatment for anxiety is suggested in the following situations [86]:

●Significant worsening of symptoms

●Anxiety interferes with the patient's ability to function

●Anxiety persists for more than seven days

SOCIETY GUIDELINE LINKS —

Links to society and government-sponsored guidelines from selected countries and regions around the world are provided separately. (See  "Society guideline links: Palliative care".)

SUMMARY AND RECOMMENDATIONS

●**Epidemiology** – While symptoms of anxiety may occur in more than 70 percent of patients in palliative care, approximately only 10 percent meet criteria for a diagnosable anxiety disorder, which is more common among certain subgroups, such as women, physically impaired patients, or younger patients [9]. (See 'Epidemiology' above.)

●**Clinical manifestations** – In hospice and palliative care settings, anxiety is generally described as a feeling of helplessness or fear, often generated by death-related issues. However, anxiety may be related to other quality of life areas, including the physical, psychological, social, spiritual, and practical domains. (See 'Clinical manifestations' above.)

●**Differential diagnosis** – Many symptoms of anxiety overlap with the symptoms associated with other psychiatric disorders, particularly depression, delirium, and dementia. It is important that the clinician aim to distinguish these other conditions from primary anxiety disorders. (See 'Differential diagnosis' above.)

●**Diagnosis** – For patients in palliative care, symptoms of anxiety, anxiety disorders, and trauma-related disorders can manifest in various ways. The primary diagnoses in this population include adjustment disorder with anxious features, panic disorder, posttraumatic stress disorder (PTSD), and generalized anxiety disorder (GAD). (See 'Diagnosis' above.)

●**Assessment** – Routine screening for anxiety and depression should be carried out in palliative care patients. Initial screening can be accomplished with the Patient Health Questionnaire for Depression and Anxiety (PHQ-4) tool  (table 1). If the screen is positive for anxiety or depression, the patient should be assessed for an anxiety or depressive disorder using Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition (DSM-5) criteria. The severity of these symptoms can be evaluated using the seven-question GAD scale (GAD-7)  (table 2) and the nine-item Patient Health Questionnaire (PHQ-9)  (table 3), respectively. (See 'Assessment' above.)

●**Treatment** – Symptoms of anxiety should be treated when an anxiety disorder is present, or for those with a GAD-7 score ≥10, or when symptoms are interfering with function or quality of life. A personalized and engaged treatment approach that is based on developing a strong supportive relationship with the clinical team should be utilized and augmented, if necessary, by psychotherapy, psychopharmacologic treatments, and complementary treatments, including exercise and modifications of lifestyle factors. (See 'Treatment approach' above.)

•For most patients entering palliative care in whom anxiety symptoms warrant the initiation of medication, often benzodiazepines are the first step. If symptoms do not improve or are severe, antidepressants or alternative agents may be used. (See 'Pharmacotherapy' above.)

•For patients in whom psychiatric symptoms complicate the management of the primary illness, are a major source of suffering, or are unremitting, immediate referral to a mental health specialist should be undertaken. (See 'Indications for referral to a mental health specialist' above.)

ACKNOWLEDGMENT —

The UpToDate editorial staff acknowledges Scott A Irwin, MD, PhD, who contributed to earlier versions of this topic review.

# REFERENCES

* Payne DK, Massie MJ. Anxiety in palliative care. In: Handbook of Psychiatry in Palliative Medicine, Chochinov HM, Breitbart W (Eds), Oxford University Press, 2000. p.435.
* Atkinson JH Jr, Grant I, Kennedy CJ, et al. Prevalence of psychiatric disorders among men infected with human immunodeficiency virus. A controlled study. Arch Gen Psychiatry 1988; 45:859.
* Breitbart W, Chochinov HM, Passik S. Psychiatric symptoms in palliative medicine. In: Oxford Textbook of Palliative Medicine, 3rd ed, Doyle D, Hanks GWC, Cherny NI, Calman K (Eds), Oxford University Press, 2005. p.747.
* Alici Y, Levin TT. Anxiety disorders. In: Psycho-oncology, 2nd ed, Oxford University Press, 2010. p.324.
* Zuckoff A, Shear K, Frank E, et al. Treating complicated grief and substance use disorders: a pilot study. J Subst Abuse Treat 2006; 30:205.
* Massie MJ, Shakin E. Management of depression and anxiety in cancer patients. In: Psychiatric Aspects of Symptom Management in Cancer Patients, Breitbart W, Holland JC (Eds), American Psychiatric Pub, 1993. p.1.
* Wilson KG, Chochinov HM, Skirko MG, et al. Depression and anxiety disorders in palliative cancer care. J Pain Symptom Manage 2007; 33:118.
* Roy-Byrne PP, Davidson KW, Kessler RC, et al. Anxiety disorders and comorbid medical illness. Gen Hosp Psychiatry 2008; 30:208.
* Andersen BL, Lacchetti C, Ashing K, et al. Management of Anxiety and Depression in Adult Survivors of Cancer: ASCO Guideline Update. J Clin Oncol 2023; 41:3426.
* Spencer R, Nilsson M, Wright A, et al. Anxiety disorders in advanced cancer patients: correlates and predictors of end-of-life outcomes. Cancer 2010; 116:1810.
* Shalev AY, Schreiber S, Galai T, Melmed RN. Post-traumatic stress disorder following medical events. Br J Clin Psychol 1993; 32 ( Pt 2):247.
* Smith MY, Redd W, DuHamel K, et al. Validation of the PTSD Checklist-Civilian Version in survivors of bone marrow transplantation. J Trauma Stress 1999; 12:485.
* Kangas M, Henry JL, Bryant RA. Posttraumatic stress disorder following cancer. A conceptual and empirical review. Clin Psychol Rev 2002; 22:499.
* Andrykowski MA, Kangas M. Posttraumatic stress disorder associated with cancer diagnosis and treatment. In: Psycho-Oncology, 2nd ed, Holland JC, Breitbart WS, Jacobsen PB, et al (Eds), Oxford University Press, 2010. p.348.
* Irwin SA, Fairman N, Montross LP. UNIPAC 2: Alleviating psychological and spiritual pain. In: UNIPAC: Hospice and Palliative Care Training for Physicians Self-Study Program, 4th ed, Storey Jr CP (Ed), 2012.
* Irwin SA, Montross LP, Chochinov HM. What treatments are effective for anxiety in patients with serious illness. In: Evidence-Based Practice of Palliative Medicine, Morrison RS, Goldstein N (Eds), Elsevier Saunders, 2012. p.191.
* Block SD. Psychological issues in end-of-life care. J Palliat Med 2006; 9:751.
* Fava GA, Porcelli P, Rafanelli C, et al. The spectrum of anxiety disorders in the medically ill. J Clin Psychiatry 2010; 71:910.
* Anderson WG, Alexander SC, Rodriguez KL, et al. "What concerns me is..." Expression of emotion by advanced cancer patients during outpatient visits. Support Care Cancer 2008; 16:803.
* Andersen BL, DeRubeis RJ, Berman BS, et al. Screening, assessment, and care of anxiety and depressive symptoms in adults with cancer: an American Society of Clinical Oncology guideline adaptation. J Clin Oncol 2014; 32:1605.
* Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB, Löwe B. An ultra-brief screening scale for anxiety and depression: the PHQ-4. Psychosomatics 2009; 50:613.
* Spitzer RL, Kroenke K, Williams JB, Löwe B. A brief measure for assessing generalized anxiety disorder: the GAD-7. Arch Intern Med 2006; 166:1092.
* Löwe B, Decker O, Müller S, et al. Validation and standardization of the Generalized Anxiety Disorder Screener (GAD-7) in the general population. Med Care 2008; 46:266.
* American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed: DSM-5, American Psychiatric Press, 2013.
* Rosenbaum JF. The drug treatment of anxiety. N Engl J Med 1982; 306:401.
* Austin P, Wiley S, McEvoy PM, Archer L. Depression and anxiety in palliative care inpatients compared with those receiving palliative care at home. Palliat Support Care 2011; 9:393.
* Bruera E, MacEachern T, Ripamonti C, Hanson J. Subcutaneous morphine for dyspnea in cancer patients. Ann Intern Med 1993; 119:906.
* Irwin SA, Pirrello RD, Hirst JM, et al. Clarifying delirium management: practical, evidenced-based, expert recommendations for clinical practice. J Palliat Med 2013; 16:423.
* Roth A, Nelson CJ, Rosenfeld B, et al. Assessing anxiety in men with prostate cancer: further data on the reliability and validity of the Memorial Anxiety Scale for Prostate Cancer (MAX-PC). Psychosomatics 2006; 47:340.
* Osório FL, Lima MP, Chagas MH. Assessment and screening of panic disorder in cancer patients: performance of the PHQ-PD. J Psychosom Res 2015; 78:91.
* Cordova MJ, Riba MB, Spiegel D. Post-traumatic stress disorder and cancer. Lancet Psychiatry 2017; 4:330.
* Grossman CH, Brooker J, Michael N, Kissane D. Death anxiety interventions in patients with advanced cancer: A systematic review. Palliat Med 2018; 32:172.
* Lo C, Hales S, Jung J, et al. Managing Cancer And Living Meaningfully (CALM): phase 2 trial of a brief individual psychotherapy for patients with advanced cancer. Palliat Med 2014; 28:234.
* Nissim R, Freeman E, Lo C, et al. Managing Cancer and Living Meaningfully (CALM): a qualitative study of a brief individual psychotherapy for individuals with advanced cancer. Palliat Med 2012; 26:713.
* Akechi T, Okuyama T, Onishi J, et al. Psychotherapy for depression among incurable cancer patients. Cochrane Database Syst Rev 2008; :CD005537.
* Greer JA, Traeger L, Bemis H, et al. A pilot randomized controlled trial of brief cognitive-behavioral therapy for anxiety in patients with terminal cancer. Oncologist 2012; 17:1337.
* Kissane DW, Grabsch B, Clarke DM, et al. Supportive-expressive group therapy for women with metastatic breast cancer: survival and psychosocial outcome from a randomized controlled trial. Psychooncology 2007; 16:277.
* Chochinov HM, Kristjanson LJ, Breitbart W, et al. Effect of dignity therapy on distress and end-of-life experience in terminally ill patients: a randomised controlled trial. Lancet Oncol 2011; 12:753.
* Martínez M, Arantzamendi M, Belar A, et al. 'Dignity therapy', a promising intervention in palliative care: A comprehensive systematic literature review. Palliat Med 2017; 31:492.
* Breitbart W, Poppito S, Rosenfeld B, et al. Pilot randomized controlled trial of individual meaning-centered psychotherapy for patients with advanced cancer. J Clin Oncol 2012; 30:1304.
* Salt S, Mulvaney CA, Preston NJ. Drug therapy for symptoms associated with anxiety in adult palliative care patients. Cochrane Database Syst Rev 2017; 5:CD004596.
* Practice guideline for the treatment of patients with delirium. American Psychiatric Association. Am J Psychiatry 1999; 156:1.
* Cook IA. Guideline watch: Practice guideline for the treatment of patients with delirium. 2004. Available at: https://psychiatryonline.org/pb/assets/raw/sitewide/practice_guidelines/guidelines/delirium-watch.pdf (Accessed on December 01, 2012).
* Breitbart W, Marotta R, Platt MM, et al. A double-blind trial of haloperidol, chlorpromazine, and lorazepam in the treatment of delirium in hospitalized AIDS patients. Am J Psychiatry 1996; 153:231.
* Rundell JR, Wise MG, Press AP. Essentials of consultation liaisonpsychiatry: Based on the American Psychiatric Press textbook of consultation-liaison psychiatry, American Psychiatric Press, 1999.
* Marcantonio ER. In the clinic. Delirium. Ann Intern Med 2011; 154:ITC6.
* Trivedi MH, Rush AJ, Carmody TJ, et al. Do bupropion SR and sertraline differ in their effects on anxiety in depressed patients? J Clin Psychiatry 2001; 62:776.
* Papakostas GI, Trivedi MH, Alpert JE, et al. Efficacy of bupropion and the selective serotonin reuptake inhibitors in the treatment of anxiety symptoms in major depressive disorder: a meta-analysis of individual patient data from 10 double-blind, randomized clinical trials. J Psychiatr Res 2008; 42:134.
* Papakostas GI, Stahl SM, Krishen A, et al. Efficacy of bupropion and the selective serotonin reuptake inhibitors in the treatment of major depressive disorder with high levels of anxiety (anxious depression): a pooled analysis of 10 studies. J Clin Psychiatry 2008; 69:1287.
* Bystritsky A, Kerwin L, Feusner JD, Vapnik T. A pilot controlled trial of bupropion XL versus escitalopram in generalized anxiety disorder. Psychopharmacol Bull 2008; 41:46.
* Goodwin FK. Predictors of antidepressant response. Bull Menninger Clin 1993; 57:146.
* Leuchter AF, Cook IA, Hunter AM, Korb AS. A new paradigm for the prediction of antidepressant treatment response. Dialogues Clin Neurosci 2009; 11:435.
* Thase ME, Friedman ES, Biggs MM, et al. Cognitive therapy versus medication in augmentation and switch strategies as second-step treatments: a STAR*D report. Am J Psychiatry 2007; 164:739.
* Trivedi MH, Rush AJ, Wisniewski SR, et al. Evaluation of outcomes with citalopram for depression using measurement-based care in STAR*D: implications for clinical practice. Am J Psychiatry 2006; 163:28.
* Stahl S. Anxiolytics and Sedative-Hypnotics. In: Essential Psychopharmacology; Neuroscientific Basis and Practical Applications, 2nd ed, Cambridge University Press, 2000.
* Pollack MH, Matthews J, Scott EL. Gabapentin as a potential treatment for anxiety disorders. Am J Psychiatry 1998; 155:992.
* Pande AC, Davidson JR, Jefferson JW, et al. Treatment of social phobia with gabapentin: a placebo-controlled study. J Clin Psychopharmacol 1999; 19:341.
* Van Ameringen M, Mancini C. Pharmacotherapy of social anxiety disorder at the turn of the millennium. Psychiatr Clin North Am 2001; 24:783.
* Pande AC, Pollack MH, Crockatt J, et al. Placebo-controlled study of gabapentin treatment of panic disorder. J Clin Psychopharmacol 2000; 20:467.
* British National Formulary (BNF) 65, Joint Formulary Committee (Ed), Pharmaceutical Press, 2013. p.247.
* Mavissakalian M, Perel J, Bowler K, Dealy R. Trazodone in the treatment of panic disorder and agoraphobia with panic attacks. Am J Psychiatry 1987; 144:785.
* Prasad A. Efficacy of trazodone as an anti obsessional agent. Pharmacol Biochem Behav 1985; 22:347.
* Passie T. The early use of MDMA (‘Ecstasy’) in psychotherapy (1977–1985). Drug Sci Policy Law 2018.
* Greer G, Tolbert R. Subjective reports of the effects of MDMA in a clinical setting. J Psychoactive Drugs 1986; 18:319.
* Dumont GJ, Verkes RJ. A review of acute effects of 3,4-methylenedioxymethamphetamine in healthy volunteers. J Psychopharmacol 2006; 20:176.
* Kolbrich EA, Goodwin RS, Gorelick DA, et al. Physiological and subjective responses to controlled oral 3,4-methylenedioxymethamphetamine administration. J Clin Psychopharmacol 2008; 28:432.
* Mithoefer MC, Wagner MT, Mithoefer AT, et al. The safety and efficacy of {+/-}3,4-methylenedioxymethamphetamine-assisted psychotherapy in subjects with chronic, treatment-resistant posttraumatic stress disorder: the first randomized controlled pilot study. J Psychopharmacol 2011; 25:439.
* Chabrol H. MDMA assisted psychotherapy found to have a large effect for chronic post-traumatic stress disorder. J Psychopharmacol 2013; 27:865.
* Danforth AL, Grob CS, Struble C, et al. Reduction in social anxiety after MDMA-assisted psychotherapy with autistic adults: a randomized, double-blind, placebo-controlled pilot study. Psychopharmacology (Berl) 2018; 235:3137.
* Parrott AC. The potential dangers of using MDMA for psychotherapy. J Psychoactive Drugs 2014; 46:37.
* Wolfson PE, Andries J, Feduccia AA, et al. MDMA-assisted psychotherapy for treatment of anxiety and other psychological distress related to life-threatening illnesses: a randomized pilot study. Sci Rep 2020; 10:20442.
* Meyer JS. 3,4-methylenedioxymethamphetamine (MDMA): current perspectives. Subst Abuse Rehabil 2013; 4:83.
* Kalant H. The pharmacology and toxicology of "ecstasy" (MDMA) and related drugs. CMAJ 2001; 165:917.
* Verheyden SL, Henry JA, Curran HV. Acute, sub-acute and long-term subjective consequences of 'ecstasy' (MDMA) consumption in 430 regular users. Hum Psychopharmacol 2003; 18:507.
* Cohen IV, Makunts T, Abagyan R, Thomas K. Concomitant drugs associated with increased mortality for MDMA users reported in a drug safety surveillance database. Sci Rep 2021; 11:5997.
* Carhart-Harris RL, Bolstridge M, Rucker J, et al. Psilocybin with psychological support for treatment-resistant depression: an open-label feasibility study. Lancet Psychiatry 2016; 3:619.
* Moreno FA, Wiegand CB, Taitano EK, Delgado PL. Safety, tolerability, and efficacy of psilocybin in 9 patients with obsessive-compulsive disorder. J Clin Psychiatry 2006; 67:1735.
* Bogenschutz MP, Ross S, Bhatt S, et al. Percentage of Heavy Drinking Days Following Psilocybin-Assisted Psychotherapy vs Placebo in the Treatment of Adult Patients With Alcohol Use Disorder: A Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry 2022; 79:953.
* Bogenschutz MP, Ross S. Therapeutic Applications of Classic Hallucinogens. Curr Top Behav Neurosci 2018; 36:361.
* Dinis-Oliveira RJ. Metabolism of psilocybin and psilocin: clinical and forensic toxicological relevance. Drug Metab Rev 2017; 49:84.
* Garcia-Romeu A, Kersgaard B, Addy PH. Clinical applications of hallucinogens: A review. Exp Clin Psychopharmacol 2016; 24:229.
* Carbonaro TM, Bradstreet MP, Barrett FS, et al. Survey study of challenging experiences after ingesting psilocybin mushrooms: Acute and enduring positive and negative consequences. J Psychopharmacol 2016; 30:1268.
* Grob CS, Danforth AL, Chopra GS, et al. Pilot study of psilocybin treatment for anxiety in patients with advanced-stage cancer. Arch Gen Psychiatry 2011; 68:71.
* Griffiths RR, Johnson MW, Carducci MA, et al. Psilocybin produces substantial and sustained decreases in depression and anxiety in patients with life-threatening cancer: A randomized double-blind trial. J Psychopharmacol 2016; 30:1181.
* Ross S, Bossis A, Guss J, et al. Rapid and sustained symptom reduction following psilocybin treatment for anxiety and depression in patients with life-threatening cancer: a randomized controlled trial. J Psychopharmacol 2016; 30:1165.
* Carroll BT, Kathol RG, Noyes R Jr, et al. Screening for depression and anxiety in cancer patients using the Hospital Anxiety and Depression Scale. Gen Hosp Psychiatry 1993; 15:69.Topic 83708 Version 32.0


---

## 🔗 Связи в атласе:

* 📂 **Родительский раздел:** [[🚨 Тревожные расстройства и фобии]]

* 🔄 **Смежные темы раздела:**

  - [[Паническое расстройство (Памятка)]]

  - [[Социальное тревожное расстройство (Памятка)]]